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Introdução

Definição

O termo amigdalo-faringite é mais correto do que amigdalite, pois esta patologia refere-se a uma inflamação e infeção da faringe e do seu tecido linfoide que se apresentam em continuidade (1). Podem ser classificadas em agudas; crónicas; e recorrentes (American Academy of Otorhinolaryngology - mais 6 episódios no último ano ou mais 3 por ano nos últimos dois anos). 

Epidemiologia

A amigdalite é mais comum na infância, afecta os dois géneros, prevalecendo nos meses de outono e inverno. A amigdalite viral é a mais comum (40 a 50%), preponderante nos primeiros anos de vida; 20 a 30% são bacterianas (Streptococcus pyogenes), estas raras antes dos 2-3 anos (2). 

História Clínica

Anamnese

A clínica típica são queixas de dor (odinofagia), recusa alimentar, sialorreia, disfagia, otalgia reflexa, febre de intensidade variável, voz abafada (hot potato voice), irritabilidade, prostração e afeção do estado geral. 

Exame objectivo

De um modo global, a observação revela hipertrofia e hiperemia amigdalina, com ou sem exsudado, adenopatias cervicais dolorosas e febre.

Embora o diagnóstico seja clínico, existindo evidência de que em 20 a 50% dos casos a clínica fará o diagnóstico, o aspecto em si não tem sensibilidade ou especificidade suficiente para ser usado como diagnóstico etiológico. Isto é, deve ter-se em mente que a supuração não é sinónimo de infeção bacteriana, podendo existir nas infeções virais, assim como não se detectar nas infeções bacterianas (3).

Existem ainda alguns achados específicos que sugerem patologias particulares. A presença de astenia marcada, petéquias palatinas, febre baixa, poliadenopatias e especialmente hepatoesplenomegalia sugerem mononucleose infecciosa; a acentuada afeção do estado geral, taquicardia, hipotensão e placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderidas à mucosa, resistentes ao descolamento e que deixam um leito sangrante quando removidas, podendo causar obstrução da via aérea sugerem difteria (emergência médica, acomete principalmente crianças entre o primeiro e sétimo ano de vida e torna-se cada vez menos frequente, devido à vacinação antidiftérica).

A vesiculação do palato, com lesões múltiplas e disseminadas, que rompem com facilidade, dando lugar a ulcerações superficiais recobertas  por exsudado esbranquiçado indicam infeção viral (coxsakie A – herpangina); exantema peri-oral, tronco e pregas, com língua em framboesa sugerem escarlatina. 

A odinofagia unilateral, ausência de febre e a ulceração na amígdala recoberta por uma pseudomembrana, facilmente desprendida e friável, acompanhada de odor fétido sugere diagnóstico de angina de plaut-vincent (adolescentes com má higiene bucal e cáries dentárias). As queixas e alterações unilaterais devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de neoplasias, raras em crianças (linfomas sobretudo).

A amigdalite lingual, de difícil valorização deve ser considerada, principalmente em crianças amigdalectomizadas, com dor importante e queixas sugestivas de amigdalite. O diagnóstico exige observação por laringoscopia e no caso de hipertrofia das amígdalas linguais poderá haver compromisso da via aérea. 

Diagnóstico Diferencial

No diagnóstico diferencial da amigdalite devem ser consideradas as seguintes patologias: leucemia aguda, com uma odinofagia habitualmente acompanhada de estomatite e evidência de fenómenos hemorrágicos. Adenomegalias, febre, anorexia e dores ósseas são também comuns. Neste caso um hemograma e um mielograma confirmam o diagnóstico; agranulocitose, na qual as amígdalas podem ter aspecto desde hiperemiado apenas à ulceração e necrose da mucosa orofaríngea. O hemograma evidencia acentuada leucopenia; neoplasias, sobretudo linfomas, especialmente no caso de assimetria amigdalina (mais em adolescentes); difteria, escarlatina, mononucleose infecciosa (causas já referidas na secção exame objectivo); entre outras como a doença de behcet e o VIH. 

Exames Complementares

Patologia Clínica

Apesar do diagnóstico ser basicamente clínico, é possível a utilização de métodos diagnósticos laboratoriais para a confirmação da etiologia (3). A cultura da orofaringe é considerada o gold standart, apresentando a desvantagem em relação ao tempo para obtenção do resultado. Outros testes para detecção do estreptococos, como o ELISA, apresentam a vantagem do diagnóstico rápido, mas têm um elevado valor de falsos negativos. Na prática clínica, a solicitação da dosagem dos anticorpos anti-estreptolisina O (TASO), anti-hialuronidase, anti-DNAse e anti-estreptoquinase são de pouco utilidade na fase aguda (4).

Elementos como o hemograma, na suspeita  de leucemias ou agranulocitoses; as transaminases ou a pesquisa de anticorpos heterófilos na mononucleose infecciosa; entre outros, devem ser pensados de acordo com a patologia clinicamente suspeita. 

Imagiologia

A imagiologia terá um papel principalmente no estudo de possíveis complicações da amigdalite, como por exemplo o abcesso parafaríngeo. 

Tratamento

Cirurgia

A cirurgia nesta patologia, denominada amigdalectomia, assume o seu papel, embora em alguns casos de forma controversa, na amigdalite crónica, na recorrente e no caso de hipertrofia amigdalina. No caso de amigdalite aguda o tratamento primordial deverá ser o médico. 

De um modo simplista, as indicações de amigdalectomia serão: amigdalite recorrente (acima definida), embora em outras fontes se poderem definir um número diferente de episódios por ano; abcesso periamigdalino, bastante controverso, para muitos é indicação formal de amigdalectomia pela possibilidade de recorrência, por outro lado perante um doente com um primeiro episódio de abcesso sem história pregressa de amigdalites recorrentes a conduta expectante é bastante plausível; aumento de volume unilateral ou suspeita de malignidade; amigdalite crónica/halitose, considerando a severidade e grau de alteração na qualidade de vida do doente; de modo controverso o estado de portador crónico de estreptococos em doentes com história familiar de febre reumática ou glomerulonefrite (embora o tratamento antibiótico deva ser sempre a primeira opção); ou hipertrofia amigdalina que condiciona obstrução da via aérea superior (SAOS) (5).

Antibioterapia

Na maioria dos casos, a terapêutica passa pelo esclarecimento dos pais (sobre a eventual não necessidade de exames complementares ou de antibióticos); pela hidratação (crianças mais pequenas desidratam rapidamente), preferindo uma dieta mole e não quente; e pela analgesia, obtida com paracetamol em conjugação com ibuprofeno, se necessária.

No caso de se justificar antibioterapia a escolha de 1ª linha dever ser a benzilpenicilina benzatínica por via IM (em Portugal não existe penicilina oral)– como é um sal pouco solúvel, forma um depósito no músculo que mantém concentrações séricas elevadas por um período de cerca de 15 dias, bastando assim uma única administração.

Em alternativa poderá pensar-se no uso da amoxicilina, amoxicilina/ àcido clavulânico, macrólidos (doentes alérgicos à penicilina), cefalosporinas (evitar uso como 1ª linha) ou clindamicina. 

Em casos severos, a corticoterapia em dose única (dexametasona) pode ser um importante adjuvante para acelerar a resolução dos sintomas e manter a via oral, sem maior probabilidade de complicações (3).

Algoritmo clínico/ terapêutico

FALTA QUADRO

Evolução

A mais frequente evolução da amigdalite é benigna. 

No caso de uma amigdalite viral haverá resolução espontânea do quadro em 3 a 5 dias. As amigdalites bacterianas terão uma resolução temporal apenas um pouco mais alargada.

Apesar do exposto, há situações que poderão cursar com complicações associadas, nomeadamente na etiologia viral poderá ocorrer otite média aguda ou até uma adenite mesentérica; e na etiologia estreptocócica podem ocorrer complicações supurativas como o abcesso periamigdalino ou parafaríngeo, a adenite cervical, a otite média ou a otomastoidite e a sinusite, ou complicações não supurativas como a febre reumática, a glomerulonefrite aguda, a bacteriémia ou o síndrome do choque tóxico. 

Recomendações

A prevenção da amigdalite deve respeitar as medidas gerais de qualquer infecção das vias aéreas superiores, nomeadamente: evitar contacto próximo com indivíduos com amigdalite ou garganta inflamada; tapar a boca quando se tosse ou espirra; e lavar as mãos frequente e convenientemente.

A vacinação poderá prevenir casos específicos (vacinação da difteria).

Os doentes com quadros prolongados ou refratários a terapêutica devem ser investigados e eventualmente referenciados a consulta de especialidade.

Bibliografia

  1. Manuais da IAPO, palavra-chave “Tonsilite”, consultado online em  http://www.iapo.org.br/manuals/10-2.pdf
  2. Curso da Sociedade Portuguesa de Pediatria, Verão 2012, palavra-chave “Amigdalite”, consultado online em http://www.spp.pt/UserFiles/file/Publicacoes_Curso_Verao_2012/Amigdalite.pdf
  3. Mckerrow W. Diseases of the Tonsil, in Scott Brown’s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery; 7th edition. London 2008, pp 1219-1227
  4. Guideline IVAS , palavra-chave “Tonsilite”, consultado online em http://www.aborlccf.org.br/imageBank/guidelines_completo_07.pdf
  5. Clinical Practice Guideline: Tonsilectomy in Children, consultado online em http://oto.sagepub.com/content/144/1_suppl/S1.full.pdf+html

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