Para além de medidas não farmacológicas que incluem a prevenção primária (evitar aeroalergénios, promover o aleitamento materno, e evicção do fumo do tabaco), os objectivos do tratamento farmacológico da asma centram-se no controlo dos sintomas e da função pulmonar, na manutenção das actividades de vida diária.

Tratamento farmacológico

O objectivo da farmacoterapia é o controle dos sintomas e a prevenção de exacerbações com um mínimo de efeitos colaterais relacionados ao medicamento. O tratamento deve ser dado numa abordagem gradual de acordo com a persistência, gravidade e / ou frequência dos sintomas e deve levar em consideração o fenótipo de asma apresentado.

Quando comparados com os fármacos utilizados noutras patologias crónicas, os utilizados na asma têm um perfil terapêutico muito favorável e são agrupados em três grupos principais:

• Fármacos de controlo: são utilizados regularmente para tratamento de manutenção. Reduzem a inflamação brônquica, a gravidade e frequência das exacerbações, bem como, evitam o declínio da função pulmonar: corticóides inalados (CI) - beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona; corticóides sistémicos (CS) - prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona; antagonistas dos receptores dos leucotrienos (ARL) -montelucaste, zafirlucaste; β2-agonistas de longa duração de acção (LABA) - formoterol e salmeterol; anticolinérgicos de longa duração de acção (Brometo de tiotrópio); metilxantinas (teofilina e aminofilina) e anti-IgE (omalizumab).
• Fármacos de crise ou alívio: utilizados no alívio dos sintomas das exacerbações. São também recomendados para prevenção da asma induzida pelo exercício. A redução da necessidade de utilização destes fármacos de alívio é um importante objectivo na gestão do doente asmático e uma medida de sucesso do tratamento: β2- agonistas de curta duração de ação (SABA) - salbutamol, terbutalina; anticolinérgicos de curta duração de ação (Brometo de ipratrópio) e corticóides sistémicos.
• Fármacos adicionais na asma grave: são considerados nos doentes com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar da terapêutica optimizada com altas doses de fármacos de controlo e tratamento dos factores de risco modificáveis (por exemplo anti-IgE).

A abordagem farmacológica da asma é diferente nas crianças com mais de 5 anos (5 degraus) daquelas abaixo dessa idade como ilustram os quadros a seguir apresentados:

Atualmente o tratamento no degrau 1 consiste na utilização, quando necessária, de um β2 – agonista de curta duração de ação. Contudo, a inflamação crónica das vias aéreas é encontrada em doentes com sintomas pouco frequentes ou naqueles com início recente dos sintomas de asma, havendo uma falta de estudos relativamente à utilização de CI nestes doentes.

O tratamento regular com CI é efetivo na redução dos sintomas, no risco de exacerbações, hospitalizações e morte. 

No degrau 2 deve ser prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a terapêutica de alívio sintomático definida para o degrau 1:

• Como primeira linha terapêutica em todas as idades: corticóides inalados com indicação para administração em dose baixa diária. 
• Como segunda linha terapêutica, os antileucotrienos (menos efetivos que os CI).

No degrau 3 deve ser prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a de alívio sintomático:

• Como primeira linha terapêutica: 
  • Em adolescentes e adultos, associação de um corticóide inalado, em dose baixa, com um LABA como terapêutica de controlo. 
  • Nas crianças dos 6-11 anos deverá ser considerado um CI em dose média
  • Nas crianças com idade ≤ 5 anos que não se verifice controlo dos sintomas após  3 meses de tratamento com CI de dose baixa, persistência das exacerbações e após sido efetuada uma revisão do diagnóstico, da técnica inalatória, da adesão à terapêutica, do controlo ambiental, da exclusão de diagnósticos alternativos e de eventuais comorbilidades, deverá ser aumentada a dose de CI para o dobro da dose inicial.
• Como segunda linha terapêutica:
  • Nos adolescentes e adultos, quando não houve resposta à primeira linha terapêutica, podem ser prescritos corticóides inalados isolados, em dose média/alta diária.
  • Associação de corticóide inalado em dose baixa diária com um antileucotrieno pode ser considerada nas crianças dos 6-11 anos, adolescente e no adulto, bem como a associação com uma metilxantinas de libertação lenta nos adolescentes e adultos
  • Nas crianças com idade ≤ 5 anos, poderá ser realizada a adição de um ARL a um CI em dose baixa. 

No degrau 4  deve ser prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se o alívio sintomático:

• Como primeira linha terapêutica: 
  • Em adolescentes e adultos, associação de um corticóide inalado, em dose média ou alta, com um LABA como terapêutica de controlo.
  • Crianças com idade ≤5 anos e aquelas dos 6-11 anos deverão ser referenciadas para um especialista ou como alternativa tentar segunda linha terapêutica.
• Como segunda linha terapêutica:
  • Nos adultos e adolescentes com asma, quando não houve resposta à primeira linha terapêutica, pode ser ponderada a adição de um anticolinérgico de longa duração de ação ou a associação de corticóide inalado em dose média/alta diária com um antileucotrieno ou com uma metilxantinas de libertação lenta.

Deve ser efectuado a nível da consulta de especialidade hospitalar de asma (degraus 5), o tratamento do adulto e adolescente com asma não controlada com os medicamentos prescritos no degrau 4, após revisão do diagnóstico, da técnica inalatória, da adesão à terapêutica, do controlo ambiental e de eventuais comorbilidades. Deverá ser seleccionado o tratamento de controlo, dependendo da opção tomada para o degrau anterior, do perfil individual e do fenótipo do doente, mantendo-se o tratamento de alívio sintomático tal como definido para o degrau anterior. Exemplos de outras terapêutica são: Brometo de tiotrópio, anti-IgE, anti-IL 5 ou adiciona doses baixas de corticóide oral.

Tratamento das exarcebações

• SABA por via inalada (pMDI ou câmara expansora) com ou sem Brometo de  ipratrópio
• Corticóide oral ou endovenoso (se não tolerar oral)
• Sulfato de magnésio e aminofilina endovenosos
• Oxigenoterapia e medidas de suporte

Escolha do dispositivo inalatório

A terapêutica inalatória é essencial no tratamento da asma e tem de ser adequada a cada grupo etário:

• Na criança com idade até 3 anos deve preferir-se inalador pressurizado (pMDI) associado a câmara expansora com máscara e em alternativa um nebulizador com máscara facial. A partir desta idade e até aos 5 anos, pode considerar-se pMDI associado a câmara expansora com peça bucal e em alternativa inalador pressurizado (pMDI) associado a câmara expansora com máscara.
• No adulto, adolescente e criança com 6 anos ou mais, recomendam-se como primeira linha os inaladores de pó seco, constituindo alternativa relevante os inaladores pressurizados (MDI) associados a câmara expansora com peça bucal, de maior relevo quando se usam doses elevadas de fármacos ou nas agudizações.

Avaliação da resposta e ajuste terapêutico

A asma é uma condição variável, com necessidade de ajustes terapêuticos periódicos.

Deverá ser fornecido um plano de acção escrito ao doente com instruções claras de como actuar nas exacerbações. Reduções de 25 a 30% na dose de CI em intervalos de 3 meses são fazíveis e seguras na maioria dos doentes.

Os objectivos na redução do degrau terapêutico são: encontrar o tratamento mínimo efetivo e encorajar o doente a manter o tratamento de controlo regular. 

Tratamento de factores de risco modificáveis

Alguns doentes mantêm episódios de exacerbação apesar da terapêutica maximizada. Ter um episódio de exacerbação aumenta o risco de repetição dentro de 12 meses. Na prática clínica, o risco de exacerbação pode ser reduzido optimizando a terapêutica e identificando e tratando factores de risco modificáveis. 

Outras terapêuticas

• Imunoterapia específica para alergénios pode ser uma opção quando a alergia assume um papel proeminente, por exemplo, asma com rinoconjuntivite alérgica. Existem duas abordagens possíveis: imunoterapia subcutânea (SCIT) e imunoterapia sublingual (SLIT). 
• Vacinação: infecções por Influenza causam morbilidade e mortalidade significativa, sendo o risco diminuído pela vacinação anual. Infecções por Influenza contribuem para algumas exacerbações da asma, sendo os doentes com asma moderada a grave aconselhados a realizar a vacinação anual.