Acidémia Metilmalónica e Propiónica
Introdução
As Acidémias Metilmalónica (AMM) e Propiónica (AP) devem-se a uma alteração da degradação do propionato. O propionato resulta essencialmente do metabolismo de alguns aminoácidos (constituintes das proteínas), mas também do metabolismo dos lípidos (ácidos gordos de cadeia ímpar e colesterol), sendo ainda produzido pelas bactérias do intestino.
Acidémia metilamónica (AMM) deve-se ao défice de uma enzima (metilmalonil-CoA mutase) ou de um derivado da vitamina B12 (adenosilcobalamina), cofactor enzimático, necessário para o bom funcionamento da enzima. Em qualquer dos casos, verifica-se acumulação do ácido metilmalónico (entre outros), que dá o nome à doença.
Acidémia propónica (AP) deve-se ao défice da enzima propionil-CoA carboxilase, resultando na acumulação do ácido propiónico. Tanto o ácido metilmalónico como o propiónico (e respetivos derivados) são tóxicos. Em ambas as doenças, acumulam-se ainda outros tóxicos como a amónia.
Frequência
Estima-se que 1 em cada 50.000 crianças nascidas poderá ter AMM e 1 em cada 100.000-150.000 poderá ter AP.
Causa
São doenças genéticas de transmissão autossómica recessiva, isto é, herdadas de ambos os pais. Estes, sendo portadores da alteração genética, não apresentam a doença.
Sinais e sintomas
O bebé nasce bem, uma vez que até ao momento do parto o metabolismo das proteínas é assegurado pela mãe. Quando se inicia a alimentação, as proteínas do leite degradam-se libertando aminoácidos, sendo que alguns deles (isoleucina, valina, metionina e treonina) não são degradados corretamente devido ao defeito enzimático, ocorrendo acumulação dos tóxicos supracitados (ácidos metilmalónico/propiónico, amónia).
Consequentemente, o bebé inicia sintomas de intoxicação: dificuldades alimentares, vómitos, desidratação, alteração do tónus (hipotonia), letargia, podendo evoluir até ao estado de coma.
A forma neonatal é a mais comum, mas ambas as doenças (AMM e AP) se podem apresentar em qualquer idade, com quadros igualmente graves. São conhecidas formas intermitentes, com períodos de descompensação aguda (recusa alimentar, vómitos e coma, podendo levar à morte como no período neonatal) estando relativamente bem nos intervalos e/ou doença crónica e progressiva.
Em todos os casos pode ocorrer atraso de desenvolvimento psicomotor / défice cognitivo e outras alterações neurológicas, como incoordenação do movimento. Problemas cardíacos (miocardiopatia) na AP e insuficiência renal na AMM são também complicações possíveis.
Diagnóstico
Em Portugal, desde 2005, ambas as doenças são rastreadas no teste do pezinho, permitindo o seu rápido diagnóstico nas formas neonatais e a deteção precoce, antes do aparecimento de qualquer sintoma, nas formas tardias.
O estudo de ácidos orgânicos na urina demonstra a elevação do ácido metilmalónico na AMM e do ácido propiónico na AP.
Na AMM é importante o diagnóstico diferencial entre o défice da enzima e os defeitos do seu cofator (vitamina B12).
O estudo genético confirma o diagnóstico, bem como permite o aconselhamento genético familiar e o diagnóstico pré-natal.
O que fazer
O diagnóstico deve ser precoce e o tratamento instituído imediatamente, de forma a remover os produtos tóxicos já acumulados no organismo e a prevenir a sua posterior acumulação.
É fundamental o seguimento regular por uma equipa com experiência nestas doenças, pelo que o doente deve ser orientado para um Centro de Referência de Doenças Hereditárias do Metabolismo, após a estabilização inicial.
Tratamento
O tratamento inclui medidas dietéticas e fármacos.
A dieta é restrita em proteínas de forma a minimizar o aporte dos aminoácidos cuja degradação está comprometida (isoleucina, valina, metionina e treonina). Para assegurar um crescimento e desenvolvimento adequados, quando necessário é incluída na dieta uma mistura especial de aminoácidos isenta dos supracitados.
Fármacos - Sendo que parte do propionato é produzido pelas bactérias intestinais, pode estar indicado ciclos regulares de antibióticos por via oral (metronidazol ou outros) com o intuito de reduzir a quantidade dessas bactérias.
Outro fármaco que pode ser utilizado é a carnitina, que se liga aos ácidos acumulados facilitando a sua eliminação na urina.
Nos doentes com AMM deve fazer-se a prova terapêutica com vitamina B12, uma vez que, quando está em causa uma alteração do seu metabolismo este tratamento pode ser eficaz. Nos doentes com resposta favorável a suplementação vitamínica é mantida.
Na presença de complicações, como insuficiência cardíaca (na AP) ou renal (na AMM), é instituído tratamento específico.
O transplante (renal, hepático ou combinado) não é curativo, sendo de ponderar em alguns doentes.
Evolução / Prognóstico
Na ausência de tratamento, a AMM e AP podem ter graves consequências. Contudo, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem melhorar muito o prognóstico da doença e a qualidade de vida dos doentes.
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