Algoritmo clínico

A maioria das crianças necessita apenas de medidas de suporte em ambulatório, como desobstrução nasal com soro fisiológico, elevação da cabeceira da cama e fraccionamento das refeições. Deve-se explicar aos pais e cuidadores o curso natural da doença e o período expectável até à resolução dos sintomas e, sempre que possível, deve ser disponibilizado um folheto informativo.

A utilização de broncodilatadores, corticosteróides inalados ou sistémicos, descongestionantes nasais, nebulização com solução salina hipertónica e a fisioterapia respiratória não estão recomendados por rotina, quer em ambulatório quer em internamento.  

A criança com bronquiolite deve ser referenciada a um Serviço de Urgência Pediátrica sempre que se verifique um dos seguintes critérios:

• Dificuldade alimentar (ingesta
• Letargia;
• Apneia;
• Aumento da frequência respiratória para valores críticos de acordo com a idade e/ou dificuldade respiratória moderada a grave;
• Adejo nasal ou gemido;
• Cianose;
• SpO2 ≤ 94%;
• Dificuldades dos pais ou cuidadores;
• Dúvidas no diagnóstico.

Na decisão de internamento hospitalar, devem ser considerados os seguintes critérios:

• Idade inferior a 6 semanas;
• SpO2 ≤ 92%;
• Dificuldade alimentar importante (por vómitos ou recusa);
• Sinais de desidratação ou choque;
• Apneia ou dificuldade respiratória moderada a grave/em agravamento e hipoxemia;
• Co-morbilidades (cardiopatia, doença pulmonar crónica, doença neuromuscular, imunodeficiência);
• Incapacidade dos familiares para prestação de cuidados e vigilância adequados ou dificuldade no acesso aos serviços de saúde.

A oxigenoterapia suplementar através de óculos nasais ou máscara facial está indicada quando existe hipoxemia (SpO2 ≤ 92%) e a monitorização da SpO2 é importante na fase inicial do internamento, em casos de maior gravidade clínica ou em doentes ventilados.

Deve ser implementada a restrição hídrica para 2/3 das necessidades diárias. Se possível, deve ser preferida a alimentação entérica, com recurso, se necessário, à utilização de sonda oro ou nasogástrica. O método de administração de alimentação entérica deve ser ajustado de acordo com a gravidade clínica e repercussão respiratória dos períodos de alimentação, podendo ser feita em bólus, perfusão alternada com pausa ou perfusão contínua. Em crianças gravemente doentes, pode ser necessária pausa alimentar e hidratação endovenosa.

No momento da admissão pode ser feita uma prova terapêutica com adrenalina nebulizada ou broncodilatador (salbutamol) inalado que podem ser mantidos durante o internamento caso se observe uma melhoria clínica evidente.

Em crianças com insuficiência ventilatória (pCO2 > 45 mmHg), insuficiência respiratória (SpO2 40% ou 2 L/min e/ou FR > 60 cpm), episódios de apneia ou exaustão muscular, devem ser consideradas modalidades de ventilação não invasiva (VNI) em UCINT, como o oxigénio de alto fluxo por cânulas nasais e o CPAP nasal, de acordo com os protocolos instituídos nos serviços.

A transferência para uma UCI deve ser considerada na presença de um ou mais dos seguintes critérios:

• Insuficiência respiratória progressiva com necessidade de aumento de débitos de oxigénio ou débitos persistentemente superiores a 3 L/min, por óculos/cânulas nasais ou máscara facial, incapacidade de manter SpO2 >90% ou pH ≤ 7,3 em gasometria arterial ou capilar arterializada;
• Deterioração do estado clínico geral ou do estado de consciência com sinais crescentes de dificuldade/esforço respiratórios ou exaustão;
• Apneias recorrentes ou bradicardia.

A alta da unidade de internamento deve ser considerada quando se encontram presentes os seguintes critérios:

• Frequência respiratória adequada à idade;
• SpO2 ≥ 92% em ar ambiente, incluindo um período de sono profundo;
• Melhoria significativa do esforço respiratório;
• Ausência de dificuldade alimentar;
• Família capacitada para lidar com a situação;
• Possibilidade de reavaliação médica nos dias subsequentes.