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Introdução

Definição

A deficiência de ferro (DF) desenvolve-se em três estádios: depleção do ião ferro, alteração da eritropoiese por DF e, por último, anemia por deficiência de ferro (ADF), que é definida pela combinação da DF e diminuição do valor de hemoglobina.

No 1º estadio, as reservas de ferro ficam deplectadas, que se traduz laboratorialmente pela diminuição do valor de ferritina (proteína de armazenamento do ferro que se encontra, essencialmente, no fígado). Sendo a ferritina uma proteína de fase aguda, a sua utilização em situações de infeção ou inflamação é limitada.  Neste estadio ocorre também diminuição da saturação da transferrina (rácio entre ferro sérico e a transferrina).

No 2º estadio, verifica-se aumento dos receptores solúveis de transferrina, o que traduz o aumento das necessidades de ferro, e a concentração de hemoglobina nos reticulócitos vai reduzindo progressivamente.

Por último, no 3º estadio, instala-se a ADF – a concentração de hemoglobina está reduzida e a morfologia dos eritrócitos fica alterada.

A combinação do doseamento de hemoglobina e ferritina é considerado ser o método mais sensível para diagnóstico de ADF em crianças e adultos (tabela 1), devendo ser acompanhada pelo doseamento da proteína C reactiva pelas razões anteriormente expostas.

Tabela 1 – valores de referência de hemoglobina e ferritina por grupo etário
Fonte - Domellof M, Braegger C, Campoy C et al, ESPGHAN Committee on Nutrition, Iron Requirements of Infants and Toddlers, Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition; 58: 119-129, 2014.

  0-1 semana 2 meses 4 meses 6-24 meses 2-5 anos

Hb (g / dl)

135 90 105 105 110
Ferritina (ug / l) 40 40 20 10-12 10-12

Epidemiologia

A nível mundial, é estimado que cerca de 25% das crianças em idade pré-escolar apresentem ADF. Os dados mais recentes revelam os seguintes valores de prevalência, por grupo etário:

  • 0 a 6 meses: 2%
  • 6 a 9 meses: 2 - 3%
  • 1 a 3 anos: 3 - 9%

História Clínica

Anamnese

Factores de risco para ADF:

  • Baixo peso à nascença;
  • Clampagem precoce do cordão umbilical;
  • Sexo masculino;
  • Baixo status socioeconómico;
  • Baixa ingesta de produtos ricos em ferro;
  • Dieta vegetariana ou vegan;
  • Ingesta de grandes quantidade de leite de vaca (>600 ml / dia).

Em pequenos lactentes, a clínica pode ser inespecífica, podendo apresentar-se com letargia/prostração, irritabilidade, dificuldades alimentares ou má evolução ponderal.

Em crianças poder-se-á igualmente apresentar com diminuição da vitalidade, anorexia, palidez das mucosas e aumento da susceptibilidade para infecções.

Exame objectivo

Ao exame objetivo, é importante avaliar:

  • Estado geral do lactente / criança e a sua vitalidade – letargia/prostração
  • Estado nutricional – verificar as curvas de evolução estaturo-ponderal no Boletim de Saúde Infantil e Juvenil, avaliar IMC e procurar sinais de desnutrição
  • Pele e faneras – palidez cutânea, mucosas descoradas, coiloníquia, fragilidade ungueal e escleróticas azuis
  • Orofaringe – estomatite angular e glossite
  • Aparelho cardiovascular – auscultação cardíaca (verificar a existência de sopro sistólico de novo) e frequência cardíaca (taquicárdica)
  • Abdómen – existência de organomegalias palpáveis (particularmente esplenomegalia)

Diagnóstico Diferencial

  • Anemia de doença crónica
  • Anemias microcíticas (particularmente talassemias)
  • Anemia hemolítica auto-imune

Exames Complementares

Patologia Clínica

  • Hemograma completo
  • Ferritina
  • Proteína C reativa
  • Reticulócitos
  • Transferrina
  • Saturação da transferrina

Imagiologia

Para complementar o estudo e apenas em casos raros selecionados:

  • Endoscopia digestiva alta e baixa
  • Ecografia abdominal

Tratamento

Ferro oral (sulfato ferroso)

Indicações:

  • Anemia por deficiência de ferro
  • Suplementação profilática poderá ser considerada em casos selecionados, nomeadamente grupos de risco – restrição de crescimento intra-uterino, prematuros, aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses, baixo status socioeconômico ou residentes em áreas de elevada prevalência de ADF

Posologia:

  • Dose terapêutica – 3 a 6 mg / kg / dia em 2 a 3 tomas diárias
  • Dose profilática – 1 a 2 mg / kg / dia em 2 a 3 tomas diárias

A administração em dias alternados mostrou apresentar melhores resultados e menos efeitos adversos gastrointestinais

Ferro endovenoso

Indicações (apenas em casos pontuais):

  • Intolerância oral
  • Má absorção intestinal (por exemplo, doença celíaca ou doença inflamatória intestinal)
  • Perdas hemáticas
  • Incapacidade do ferro oral em repor reservas de ferro

Posologia: transfusão de ferro endovenoso cuja dose é determinada pela fórmula: 0,6 x peso (kg) x [100 - (Hb atual /12 x 100)]. Nota: nesta formula, 12 é o valor de hemoglobina alvo, mas em determinadas crianças, poderá ser considerado outro valor alvo.

Evolução

Quanto mais precocemente detectada a ADF ou DF e efectuada a respectiva correcção, melhor o prognóstico.

Possíveis consequências da ADF:

  • alterações do neurodesenvolvimento
  • atraso do crescimento
  • aumento da susceptibilidade a infecções por deficiente resposta imune

Recomendações

  • Clampagem tardia do cordão umbilical
  • Promoção do aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses
  • Em caso de aleitamento exclusivo até aos 6 meses, suplementar com ferro oral
  • Em caso de lactentes sob leite de fórmula, optar por fórmulas fortificadas em ferro
  • Quando iniciada a diversificação alimentar, promover ingesta de alimentos ricos em ferro e evitar alimentos que impedem absorção do ferro
  • Evicção do leite de vaca até aos 12 meses
  • Evicção de consumo de leite e produtos lácteos durante as refeições e até 2 a 3 horas após as refeições
  • Limitar o consumo de grandes quantidades de leite de vaca e derivados (máximo 500 ml / dia)
  • Em recém-nascidos e lactentes com origem em países em desenvolvimento, inicia precocemente a suplementação com ferro oral; após o início da diversificação alimentar, reforçar ingesta de alimentos ricos em ferro

São alimentos ricos em ferro: carnes vermelhas, fígado, vegetais (lentilhas, ervilhas, grão e feijão), cereais e frutos secos.

São coadjuvantes da absorção de ferro das leguminosas: ácido ascórbico, ácido cítrico e leite humano.

São inibidores da absorção de ferro: taninos, fibras, cálcio e leite de vaca.

Bibliografia

  1. Domellof M, Braegger C, Campoy C et al, ESPGHAN Committee on Nutrition, Iron Requirements of Infants and Toddlers, Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 2014, 58: 119-129.
  2. Antunes H. Anemia por deficiência de ferro no lactente. Acta Med Port 2005, 18: 261-266.
  3. Antunes, H, Gonçalves, S et al, Iron deficiency anemia: effects of iron therapy on infants development test performance, Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 1997, 24 (4): 492.
  4. Antunes, H, Gonçalves, S et al, Does the effect of iron deficiency anaemia on development revert with iron therapy?, Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 1999, 28 (5): 586.
  5. Fewtrell M et al, Complementary Feeding: A Position Paper by the European  Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition, Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 2017, 64(1): 119-13.

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