Amenorreias secundárias | Pedipedia

Introdução

Definição

Amenorreia secundária define-se como ausência de menstruação durante 3 ciclos menstruais em jovens com ciclos regulares, com intervalos de 21 a 45 dias, ou durante 6 meses nos casos de ciclos irregulares.

Frequência

Este tipo de alterações menstruais afeta 27,8% a 36,5% das adolescentes.

Causa

A maioria das jovens adquire um ciclos menstruais regulares ao fim de 2 a 3 anos após a primeira menstruação. Durante este período, as irregularidades devem-se à imaturidade do eixo entre o sistema nervoso central e os ovários. Posteriormente, o Síndrome do Ovário Poliquístico (SOP) é a causa mais frequente.

Sinais e sintomas

Para que ocorra a menstruação é necessária a integridade de um eixo constituído pelo sistema nervoso central, que produz hormonas que actuam nos ovários, os quais, por sua vez, respondem produzindo hormonas que actuam no revestimento do útero (endométrio), o qual descama produzindo o fluxo menstrual que é expulso pelo tracto genital inferior. Qualquer interrupção deste eixo produz amenorreia.

Não devemos esquecer que a ausência de menstruação numa jovem que já tenha iniciado actividade sexual pode ser um sinal de gravidez.

A amenorreia secundária pode acompanhar-se de sintomas que ajudam na investigação da sua causa, nomeadamente:

- Dores de cabeça persistentes, alterações do comportamento ou alterações visuais sugerem uma alteração do sistema nervoso central;

- O baixo peso, associado à prática de exercício físico intenso ou a alterações do comportamento alimentar, também pode causar alterações do sistema nervoso central que cursam com amenorreia;

- Calores e afrontamentos podem sugerir uma redução da actividade dos ovários, nomeadamente em jovens com antecedentes de quimio e/ou radioterapia. Esta situação designa-se por insuficiência ovárica prematura;

- Acne e pilosidade excessiva sugerem uma sobreexposição a hormonas masculinas, características de algumas patologias que causam amenorreia secundária;

- Um corrimento mamilar leitoso é sugestivo de alterações endócrinas;

- Algumas doenças crónicas, nomeadamente a diabetes mellitus, doenças renais, doenças hepáticas e doenças gastrointestinais que cursam com uma diminuição da absorção dos nutrientes podem ser causas de amenorreia. Nestes casos, os sintomas associados à doença de base podem orientar a investigação da amenorreia;

- Náuseas, vómitos, sonolência e tensão mamária poderão fazer suspeitar de uma gravidez.

O que fazer

Perante uma amenorreia secundária, a jovem deverá recorrer ao médico para proceder à investigação da causa. Esta terá início com a história clínica, avaliando os sintomas acompanhantes e os antecedentes pessoais e familiares.

Segue-se o exame objectivo, em que serão pesquisados sinais que podem sugerir a origem da amenorreia, nomeadamente o índice de massa corporal, alterações neurológicas, acne e excesso de pelos, corrimento mamilar e o estadio do desenvolvimento pubertário.

Posteriormente, o médico requisitará os exames complementares que considerar necessários, incluindo teste de gravidez, avaliação das hormonas ováricas, da tiróide e do sistema nervoso central. Em casos particulares podem ser necessários outros exames imagiológicos e testes genéticos.

Tratamento

O tratamento deve ser dirigido à doença que causa a amenorreia.

Se a amenorreia for causada por doenças crónicas, o controlo das mesmas restabelecerá os ciclos menstruais.

O Síndrome do Ovário Poliquístico constitui a causa mais frequente de amenorreia nas jovens. O seu tratamento passa pela toma de uma pílula com estrogénios e progestativo e pelo controlo dos factores de risco cardiovasculares.

No caso de amenorreia secundária provocada por exercício físico excessivo ou alterações do comportamento alimentar, a correcção destes factores restabelece a menstruação e a função reprodutiva. Em alguns casos, pode ser necessário o apoio da Psiquiatria/Psicologia. Nestas situações, a amenorreia deve-se à diminuição dos níveis hormonais pela baixa ingestão de calorias ou pelo seu elevado consumo, pelo que, nos casos prolongados, pode ser necessário introduzir terapêutica hormonal para compensar este défice.

Nas situações de insuficiência ovárica prematura os ovários perdem precocemente a sua função. O tratamento passa pelo apoio psicológico das jovens e respectivas famílias, pela introdução de terapêutica hormonal, para substituir as hormonas que não estão a ser produzidas, e adopção de um estilo de vida saudável para prevenção das sequelas ósseas e cardiovasculares resultantes do défice de estrogénios a longo prazo. A terapêutica hormonal deve ser mantida até à idade média da menopausa. Importa recordar que em 5-10% dos casos se verifica uma reactivação da função ovárica pelo que a contracepção eficaz deverá ser sempre assegurada no sentido de evitar uma gravidez indesejada.

Em alguns casos, a amenorreia pode ser causada por alterações hormonais, nomeadamente aumento da produção de prolactina (hiperprolactinemia). Esta interfere com a produção das hormonas do sistema nervoso central e dos ovários, causando alterações dos ciclos menstruais. Nestes casos, o tratamento passa pela identificação da causa, nomeadamente a toma de alguns medicamentos ou alterações do SNC, e correcção da mesma. Em muitos casos, não é possível identificar um factor desencadeante. Na maioria das situações, é possível restabelecer os ciclos menstruais com tratamento médico. No entanto, em em alguns casos, pode ser necessário tratamento cirúrgico.

A cirurgia constitui ainda o tratamento de eleição nos restantes tumores da hipófise e do hipotálamo, bem como nos casos de tumores do ovário ou da supra-renal, que são causas raras de amenorreia secundária.

Evolução / Prognóstico

O prognóstico depende da etiologia, sendo geralmente favorável quando esta é reversível.

Uma vez que os estrogénios intervêm no metabolismo ósseo, doentes sujeitas a um défice prolongado de estrogénios, como nos casos de insuficiência ovárica prematura, perturbações do comportamento alimentar e exercício físico intenso, apresentam com frequência uma diminuição da densidade mineral óssea.

As doentes com insuficiência ovárica prematura e síndrome do ovário poliquístico apresentam um aumento do risco cardiovascular, pelo que deve ser adoptado um estilo de vida saudável para controlo dos factores de risco. Nos casos de insuficiência ovárica prematura é ainda fundamental não esquecer o impacto psicológico deste diagnóstico e um esclarecimento adequado do prognóstico reprodutivo.