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Introdução

Definição

Vulgarmente conhecida por Kala-azar, a leishmaniase visceral é causada por parasitas do género Leishmania, principalmente das espécies L. donovani, L. infantum ou L. chagasi. Raramente estão implicadas as espécies L. amazonensis e L. tropica.

Epidemiologia

Anualmente é responsável por cerca de 50 000 óbitos, sendo, a seguir à malária, a parasitose que causa maior número de mortes.

Distribui-se principalmente por Ásia, América do Sul, África e Médio Oriente, sendo o Brasil, Índia, Sudão, Bangladesh e Nepal os países mais afectados, apresentando cerca de 90% dos casos. Ocorrem também infecções nos países da Europa Meridional.

Nas áreas urbanas os cães são os principais reservatórios e nas áreas rurais as raposas e os marsupiais.

A transmissão ao ser humano faz-se geralmente por picada de fêmeas das designadas moscas de areia - Phlebotomus e Lutzomiya. Também pode ocorrer por transfusão de sangue contaminado, uso de agulhas contaminadas ou verticalmente de mãe para filho.

O período de incubação é geralmente 3 a 8 meses mas pode variar entre 1 mês e vários anos.

As várias espécies de leishmânia não podem ser distinguidas em bases morfológicas. Esta distinção, que outrora estava assente em bases clínicas e epidemiológicas, é feita actualmente por estudos moleculares.

História Clínica

Apenas cerca de 3% dos infectados apresentam sintomas, que são:

  • Febre persistente, anorexia, diarreia, fadiga, perda de peso, tosse, epistaxes, edema dos pés, pele seca e áspera e linfadenopatia.
  • Dor e distensão abdominal causadas pela hepato-esplenomegalia. Há casos raros de leishmaniase visceral sem esplenomegalia.
  • Com a continuidade podem ocorrer insuficiência renal e, devido à imunodeficiência, infecções secundárias, destacando-se pneumonia, disenteria e tuberculose.

Diagnóstico Diferencial

  • Malária
  • Schistosomíase
  • Mononucleose infecciosa
  • Doenças linfoproliferativas e mieloproliferativas
  • Conectivites
  • Esplenomegalia tropical
  • Febre tifóide
  • Brucelose
  • Tuberculose miliar

Exames Complementares

  • As alterações laboratoriais são inespecíficas, mas  levantam suspeita, são: anemia, trombocitopenia, leucopenia e hipergamaglobulinemia.
  • Os testes serológicos evitam métodos invasivos, mas, como podem permanecer positivos vários anos após a cura da leishmaniase, não ajudam, em certos casos, a distinguir as recidivas das seropositividades persistentes:
  • ELISA
  • Imunofluorescência indirecta
  • Aglutinação directa
  • rK39 - teste rápido
  • Podem ocorrer testes falsos positivos na presença de lepra, malária, tripanossomíase americana, schistosomíase, toxoplasmose e leishmaniase cutânea.
  • Detecção de leishmânias, por microscopia ou cultura dos tecidos obtidos por aspirado ou biopsia de medula óssea, gânglio ou baço, proporciona sempre o diagnóstico correcto.
  • PCR do soro ou dos tecidos.

Tratamento

Anfotericina B lipossómica em perfusão i.v., é a terapêutica mais eficaz e com menor toxicidade, mas, o custo muito elevado limita a sua utilização em contextos socioeconómicos vulneráveis. Modalidades terapêuticas com Anfotericina B:

  • 3 mg/Kg, 1x/dia, nos dias 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 21, ou
  • 3-4mg/Kg, 1x/dia, durante 7 a 10 dias consecutivos, ou
  • 4 mg/Kg, 1x/dia, nos dias 1, 2, 3, 4, 5, 10, 17, 24, 31 e 38, nos doentes imunodeficientes.

Alternativas:

  • Antimoniato de meglumina (glucantime) IM ou IV, 20mgKg,1x/dia, durante 30 dias, ou
  • Paromomicina IV ou IM, 15mg/Kg,1x/dia, durante 21 a 28 dias, ou
  • Miltefosine oral, durante 28 dias: Pacientes com peso 8 a 20Kg - 2,5mg/Kg, 1x/dia; a partir dos 20Kg esta posologia pode ser mantida ou optar-se por um esquema simplificado: Peso 20 a 25Kg – 50mg, 1x/dia; Peso superior a 25Kg – 100mg, 1x/dia.

Associações terapêuticas com bons resultados:

  • Glucantime 20 mg / Kg, 1 x / dia, durante 17 dias + paromomicina 15 mg / Kg, 1 x / dia, durante 17 dias.

Evolução

Nos pacientes que não recebem qualquer tipo de tratamento a morte ocorre por diversas causas: anemia grave; infecções secundárias; malnutrição grave.

Dos medicados com glucantime, 3-10% podem morrer devido a arritmias cardíacas, principalmente se < 4 anos ou > 45 anos de idade.

Melhoria clínica é considerada se ao fim de 7 – 10 dias forem constatados:

  • ausência de febre;  
  • redução do baço;
  • sinais de melhoria da anemia.

Melhoria laboratorial é considerada se exame parasitológico do aspirado da medula óssea, gânglios linfáticos ou baço for negativo.

Recomendações

  • Redes mosquiteiras nos domicílios
  • Combate aos mosquitos vectores com insecticidas
  • Tratamento atempado das pessoas infectadas
  • Vacinação dos cães
  • Desinfecção das coleiras dos cães com o insecticida deltametrina. 

Bibliografia

  1. Davidson R, Brent A, Seale A. Tropical Medicine, 4th edition. Oxford University Press, 2014
  2. Kwan-Gett TSC, Kemp C, Kovarik C. Infectious and Tropical Diseases, 1th edition. Mosby Elsevier, 2006.
  3. Matthews PC. Tropical Medicine Notebook, 1th edition. Oxford University Press, 2017.
  4. Torok E, Moran E, Cooke F. Infectious Diseases and Microbiology, 2th edition. Oxford University Press, 2017.

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