Infecções sexualmente transmissíveis nos adolescentes

Introdução

As Infecções Sexualmente Transmissíveis, ISTs, são doenças infecciosas transmitidas por via sexual, nomeadamente vaginal, anal e oral. É também de notar que outras vias de transmissão possíveis para alguns microorganismos incluem a via hematogénea e vertical.

Na adolescência, é característica a necessidade crescente de autonomia e maior probabilidade de adoção de comportamentos de risco. Por isso, este grupo etário é particularmente vulnerável à contração de infeções sexualmente transmissíveis.

De uma forma genérica, a adolescência pode ser dividida em três fases.

A fase inicial que compreende os primeiros anos da segunda década de vida e que se caracteriza por um crescimento físico rápido e pelo início do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários;
a fase intermédia, aproximadamente entre os 14 e 17 anos, em que se observa a maturação do sistema reprodutivo e o alcance da estatura adulta;
por fim, a fase final da adolescência termina com a transição para a idade adulta, frequentemente com elevados níveis de atividade sexual e, por sua vez, de risco para aquisição e reinfecção por ISTs.

Fatores de Risco

Os fatores de risco que têm sido associados à aquisição de IST nos adolescentes podem ser classificados genericamente como fatores comportamentais e biológicos.

Os fatores comportamentais compreendem:

o tempo desde a coitarca, particularmente para o HPV (Human papiloma virus);
actividade sexual na fase inicial e intermédia da adolescência, particularmente para a Clamydia trachomatis;
existência de múltiplos parceiros, novo parceiro ou parceiro com múltiplos parceiros;
adolescentes do sexo masculino com práticas com o mesmo sexo;
uso irregular do método barreira;
consumo de álcool e de outras drogas, particularmente devido ao menor uso de métodos contracetivos.

Têm sido postulados fatores de risco biológicos ainda não completamente comprovados, nomeadamente

a ectopia cervical que se refere ao epitélio colunar cervical exposto no exocolo e que se pensa ser mais susceptível à infeção por organismos sexualmente transmissíveis como a Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis e HPV, comparativamente ao epitélio cervical pavimentoso que delimita o exocolo das mulheres adultas;
níveis inferiores de secreção de IgA no muco cervical nas adolescentes comparativamente a mulheres adultas, tendo sido colocada a hipótese de este anticorpo ser secretado em maior quantidade na fase secretora do ciclo menstrual que frequentemente está ausente na adolescência devido à menor frequência de ovulações;
composição do microbioma vaginal na adolescência, particularmente no que se refere aos Lactobacillus cuja quantidade é muito variável, e que desempenha um papel importante nas respostas imune e inflamatória da vagina.

Na verdade, o risco de aquisição de ISTs é multifactorial, sabe-se que esta faixa etária tem uma maior probabilidade de múltiplos parceiros sexuais com uma estrutura complexa de redes sexuais, menores níveis de uso de preservativo, coexistência de problemas de saúde mental e de abuso de substâncias e menor acessibilidade a serviços de saúde.

Epidemiologia

As infeções sexualmente transmissíveis são comuns entre a população adolescente.

Em Portugal, a taxa de adolescentes sexualmente ativos é relativamente elevada e, dependendo dos estudos, varia entre 44 e 95%. O início da atividade sexual ocorre aproximadamente aos 15,6 anos, tendo-se verificado que as idades mais precoces de início da atividade sexual estão frequentemente associadas a consumo regular de álcool, tabaco e a algumas minorias étnicas.

A prevalência e a incidência, das ISTs na população adolescente portuguesa, ainda são desconhecidas.

História Clínica

Anamnese

Apesar de a avaliação e o tratamento das ISTs nos adolescentes ser semelhante ao dos adultos, existem particularidades específicas para este grupo etário. É importante promover e assegurar ao adolescente ao longo das visitas aos serviços de saúde a privacidade e confidencialidade, facilitando a comunicação e aumentando a acessibilidade posterior.

Neste contexto, é fundamental a colheita de uma história clínica abrangente com particular ênfase na história sexual, de forma simples, sem julgamentos e assegurando a confidencialidade.

Os assuntos que devem ser abordados e questionados compreendem:

o número de parceiros sexuais nos últimos 2 meses e nos últimos 12 meses;
se são do sexo feminino, masculino ou ambos;
se os parceiros poderão ter tido outros parceiros;
a toma de algum tipo de contraceção e qual;
a utilização e frequência de método de proteção de IST (nunca, esporádica, frequente, sempre) e, em caso negativo, o motivo;
as práticas sexuais, nomeadamente, sexo vaginal, anal e/ou oral;
história prévia pessoal e do(s) parceiro(s) de ISTs e cumprimento terapêutico;
para se avaliar risco de hepatite B e HIV (vírus da imunodeficiência humana), inquirir sobre utilização de drogas endovenosas e prática de sexo em troca de dinheiro ou drogas.

Exame objetivo

Neste contexto, o exame inicia-se com a inspeção dos órgãos genitais externos. A avaliação da região oral e/ou anal realiza-se de acordo com o risco de exposição avaliado durante a anamnese.

A observação com espéculo e o toque bimanual frequentemente causam ansiedade e desconforto significativo e nem sempre são necessários, devendo ser reservados para adolescentes com queixas de dor abdominal pélvica, irregularidades do ciclo menstrual (amenorreia não provocada por gravidez, hemorragia uterina anómala), obtenção de material para estudo microbiológico e avaliação de corrimento vaginal na suspeita de corpo estranho vaginal como tampões, preservativo ou outros.

Diagnóstico Diferencial

As síndromes clínicas, caracterizadas pelo padrão de aparecimento dos sintomas e sinais objetivos principais, devem guiar a abordagem clínica ao doente com suspeição de IST. Contudo, é importante ter em conta que são frequentes apresentações assintomáticas ou minimamente sintomáticas, que uma vez diagnosticadas devem igualmente ser avaliadas e tratadas de acordo.

De uma forma geral, as ISTs podem ser classificadas de acordo com a sua principal forma de apresentação.

Exsudatos genitais

As síndromes de descarga caracterizam-se por se apresentarem por um corrimento vaginal ou uretral e disúria. Exemplos desta apresentação incluem a gonorreia, clamídia, tricomonas, vaginose bacteriana e candidíase. As características do corrimento, que incluem a cor (claro, mucóide, amarelado, esverdeado) e quantidade (escasso, abundante), não são indicadores fiáveis da etiologia subjacente.

A Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular obrigatória e o agente responsável pela clamídia, é a segunda IST mais frequente na população adolescente (após o HPV) e a IST mais frequentemente declarada.
A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo gram negativo, agente causador da gonorreia. Tanto para a Clamídia como para a Gonorreia, sabe-se que a maior parte das infeções são assintomáticas e podem persistir se não forem tratadas. Podem também apresentar-se como cervicite, uretrite, proctite, entre outras. A infeção passada por estes agentes não provoca imunidade significativa que confira proteção, sendo atualmente recomendado reavaliar anualmente nas jovens com menos de 25 anos, já que a persistência da infeção está associada a complicações como infertilidade por fator tubar, gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, entre outras. Ao invés, não está recomendado o teste para os indivíduos assintomáticos do sexo masculino já que não estão descritas complicações não trazendo, por isso, benefícios secundários a longo prazo.
O Mycoplasma genitalium tem sido implicado na uretrite em indivíduos do sexo masculino, podendo também provocar outro tipo de infeções e infertilidade. No entanto, no sexo feminino, o seu papel é menos conhecido, existindo uma proporção considerável de portadoras assintomáticas no colo uterino, vagina e endométrio e de este agente poder causar cervicite, DIP, entre outras complicações.
O Herpes genital pode, em alguns casos, apresentar-se com disúria e um corrimento uretral escasso, mas quase sempre está associado a outro tipo de lesões.

Úlceras genitais

Quando ocorre o aparecimento de uma ou várias úlceras genitais, o diagnóstico diferencial entre as várias etiologias não se deve apoiar unicamente na clínica já que a clínica pode ser sobreponível e também porque pode ocorrer infeção simultânea com mais do que um patogéneo.

O vírus Herpes simplex (HSV) é a principal causa de úlceras genitais nos adolescentes, nomeadamente o tipo 2; contudo, a proporção de úlceras genitais provocadas pelo tipo 1 tem vindo a aumentar nos últimos anos, particularmente as que se apresentam como primeiro episódio devido à maior frequência de sexo oral. A infeção é crónica e vitalícia e consiste em lesões vesiculares e/ou ulcerativas na mucosa genital e oral; a apresentação inicial também pode incluir sintomas sistémicos como mau estar, febre e adenopatias. A transmissão do vírus pode ocorrer mesmo através de indivíduos assintomáticos, sendo isto mais frequente para o tipo 2; sabe-se também que a infeção pelo mesmo está associada a aumento de risco de transmissão de HIV.
A sífilis é uma infeção sistémica causada pela espiroqueta Treponema pallidum; a sífilis primária apresenta-se como uma úlcera única e, nesta população, é mais frequente em adolescentes do sexo masculino que têm sexo com o sexo masculino, também está mais associado ao consumo de drogas ilícitas.
Existem outras causas menos frequentes de úlceras genitais e que na população adolescente têm uma representatividade vestigial, e que incluem cancróide, linfogranuloma venéreo (sobretudo em adolescentes do sexo masculino que têm sexo com o sexo masculino) e granuloma inguinal causado por Klebsiella granulomatis.

As úlceras genitais podem não ter causa sexualmente transmissível e serem causadas por doenças víricas, imunológicas, medicações, entre outros, enaltecendo a importância de uma anamnese abrangente.

Outros

A Doença inflamatória pélvica (DIP), consiste na infeção aguda dos órgãos do trato genital feminino superior e apresenta tipicamente um amplo espectro de apresentação clínica, sendo, por vezes um diagnóstico difícil. A dor abdominal e/ou pélvica e febre em jovens sexualmente ativas pode levantar a suspeição clínica desta entidade. A DIP é frequentemente uma consequência da infeção por gonorreia ou clamídia.
Relativamente às ISTs que se apresentam com alterações dermatológicas na população adolescente, destaca-se pela maior frequência os condilomas acuminados causados pelo HPV, sendo os tipos 6 e 11 os principais serotipos causadores.
Existem outras ISTs que se podem apresentar como um rash e que incluem a sífilis secundária, infeção gonocócica disseminada, pediculose púbica e escabiose.

As ISTs com manifestações orais incluem sífilis primária em que os cancros duros na mucosa oral são a apresentação primária; gonorreia faríngea que pode ser assintomática ou manifestar-se com odinofagia, exsudato faríngeo e/ou adenopatias cervicais; infeção pelo HPV e infeção pelo HSV.

A Trichomonas vaginalis é o parasita causador da tricomoníase. A maior parte dos indivíduos afetados é assintomática e as infeções podem persistir por meses a anos. No sexo feminino, pode apresentar-se como leucorreia amarelo-esverdeada com cheiro e com ou sem prurido vulvar; à observação com espéculo pode-se objetivar vaginite e/ou cervicite. No sexo masculino, pode-se apresentar como uretrite ou prostatite. À semelhança do HSV2, a infeção por tricomonas aumenta até três vezes o risco de transmissão de HIV.

Exames Complementares

O diagnóstico de ISTs nos adolescentes é semelhante ao aplicado aos adultos.

Pela sua elevada sensibilidade e especificidade, actualmente o gold standard para o diagnóstico de infecções por Clamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae em ambos os sexos é o diagnóstico molecular através da amplificação de ácidos nucleicos a partir de amostras de urina, exsudato uretral, vaginal ou cervical; idealmente nos jovens do sexo masculino prefere-se a primeira urina da manhã e nas jovens do sexo feminino o exsudato vaginal. Particularmente para a gonorreia, uma vez que os testes de amplificação de ácidos nucleicos não identificam resistências a antimicrobianos e apesar da sua menor sensibilidade, recomenda-se o exame cultural.

Os adolescentes que se apresentam com a síndrome da úlcera genital devem ser testados para a infeção pelo HSV e sífilis. Adicionalmente, também deve ser excluída infeção por gonorreia, clamídia e HIV já que existe um risco acrescido de co-infeção para outras ISTs.

Os testes disponíveis e mais amplamente utilizados para o diagnóstico de sífilis são os testes serológicos onde se incluem os testes treponémicos e os não treponémicos.

Os testes para o cancróide, linfogranuloma venéreo e granuloma inguinal devem ser pedidos consoante a suspeição clínica.

Na presença de lesões, recomenda-se que o diagnóstico de herpes simplex seja feito através da cultura celular ou reação em cadeia da polimerase de DNA. O diagnóstico molecular é altamente sensível e específico, identifica o tipo de vírus, é um método automatizado, o resultado pode ser quantitativo e está disponível a curto prazo; por este motivo é o teste preferido quando se avalia a possibilidade de infeção sistémica. Quando os testes são negativos não se pode excluir completamente a infeção uma vez que a libertação do vírus é intermitente, especialmente em indivíduos assintomáticos sem lesões ativas. Os testes serológicos têm boa sensibilidade, contudo podem existir falsos negativos quando são realizados na fase inicial da doença.

Praticamente todas as infeções pelo tipo 2 são adquiridas pela via sexual, ao invés do tipo 1. Portanto, a deteção de anticorpos para o tipo 2 significa infeção anogenital mas a deteção de anticorpos para o tipo 1 isoladamente é difícil de interpretar já que o contacto com o tipo 1 pode ocorrer desde a infância e não ter qualquer repercussão na saúde ou na transmissão a parceiros sexuais.

O rastreio da infeção por herpes na população geral não está indicado. Assim, o teste com reação de polimerase deve ser baseado na apresentação clínica. Adicionalmente, os testes serológicos podem ser úteis quando o diagnóstico molecular foi negativo em doentes que já tiveram episódios recorrentes ou atípicos, doentes com diagnóstico clínico sem confirmação laboratorial e em indivíduos cujo parceiro tem herpes genital.

Não está recomendado o rastreio de infeção por Trichomonas vaginalis por rotina a adolescentes assintomáticas. Porém, recomenda-se que as jovens HIV positivas sejam rastreadas anualmente para a tricomoníase e que seja feito o teste a outras jovens sem diagnóstico confirmado mas em alto risco. O diagnóstico é realizado pela amplificação de ácidos nucleicos, que tem a melhor sensibilidade e especificidade, a partir de amostras de exsudado vaginal ou endocervical ou urina. Existem outros testes disponíveis em regime de consultório mas, pelo seu menor desempenho, não estão recomendados se houver acessibilidade a diagnóstico molecular.

Não existe ainda um teste aprovado para o diagnóstico de Mycoplasma genitalium, prevendo-se instituir o teste da cadeia de polimerase de DNA.

Tratamento

Praticamente não existem ensaios clínicos sobre o tratamento de ISTs em jovens com idade inferior a 16 anos, pelo que a maior parte dos dados orientadores são extrapolados a partir do preconizado para os indivíduos adultos. Portanto, recomenda-se que os esquemas posológicos sejam consultados nos artigos específicos.

Na população adolescente, é frequente a não adesão ao tratamento e o não cumprimento dos tratamentos, pelo que a opção por agentes de dose única em toma de observação direta, quando possível, é preferida. Pode ser particularmente útil, em alguns casos específicos, a facilitação de medicação para o adolescente entregar ao parceiro.

Clamídia - o esquema posológico de tratamento inclui esquemas com macrólido ou tetraciclina e, em alternativa, quinolonas.
Gonorreia - o esquema de tratamento recomendado consiste em terapêutica dupla com cefalosporina e macrólido com o objectivo de aumentar a eficácia do tratamento e potencialmente reduzir a emergência da resistência às cefalosporinas; a doxiciclina já não é recomendada no esquema preferido devido às elevadas resistências às tetraciclinas. Caso se opte pelo esquema alternativo com quinolona para a gonorreia faríngea, está recomendado um teste de cura 14 dias após o tratamento e, se for positivo, deve ser realizado exame cultural com teste de suscetibilidade aos antimicrobianos.
Mycoplasma genitalium - dado que não existe teste diagnóstico amplamente disponível para a infeção por Mycoplasma genitalium, o tratamento para este agente reserva-se para casos de uretrite persistente ou recorrente, cervicite ou doença inflamatória pélvica não resolvidos com tratamento standard. O esquema recomendado consiste na associação de macrólido com quinolonas. De notar que os agentes antimicrobianos que atuam na biossíntese da parede celular são pouco eficazes dado que este microorganismo não possui parede celular.
Herpes simplex genital - para o tratamento do primeiro episódio clínico recomenda-se esquema com antivírico como o aciclovir durante cerca de uma semana. Na doença recorrente, o tratamento do episódio consiste nos mesmos agentes em menos dias de tratamento. O tratamento sistémico com terapêutica antivírica pode tratar a doença sintomática e controlar a libertação do vírus e infectividade. O tratamento não tem qualquer ação no vírus latente e a sua descontinuação não diminuiu o risco de recorrência, frequência ou gravidade dos episódios. Também não existe terapêutica tópica eficaz. Para os indivíduos com episódios frequentes (>6 por ano), pode ser instituída terapêutica diária supressora da atividade viral. Independentemente da escolha do antivírico, deve-se reavaliar a necessidade de tratamento anualmente já que frequentemente a frequência de recorrências diminui com o tempo.
HIV - nos doentes co-infetados com HIV, o tratamento reduz os sintomas clínicos mas não diminui o risco de transmissão do vírus herpes ou do HIV; para além disso, nos indivíduos seropositivos para HSV2, o tratamento antivírico não reduz o risco de transmissão de HIV.
Herpes genital - a maior parte dos portadores de herpes genital não estão diagnosticados e têm infeções ligeiras, com libertação intermitente do vírus. Daí que a maior parte dos afetados não conheça o seu estado de portador; é importante que o profissional de saúde explique a natureza crónica da doença e o conceito de libertação do vírus e infetividade enquanto assintomático, em vez de tratar apenas os episódios sintomáticos, aconselhando o uso de método barreira, antivíricos para tratamento e/ou supressão da replicação vírica e abstinência sexual durante os episódios sintomáticos.
Sífilis primária, secundária e latente - o seu tratamento consiste em penicilina em dose única e para a sífilis latente com > 1 ano ou de duração desconhecida, recomenda-se 3 doses.
Tricomonas - deve ser tratada com metronidazol ou tinidazole. Nas mulheres HIV positivas, o tratamento da tricomoníase pode reduzir a libertação vírica genital, mesmo que não estejam sob terapêutica antiretrovírica, corroborando a indicação de teste para a tricomoníase nesta população.

Recomendações

Os adolescentes que são testados para ISTs devem receber aconselhamento sobre práticas sexuais seguras, independentemente do resultado dos testes diagnósticos e da necessidade de tratamento. Caso os adolescentes iniciem tratamento para ISTs, deve ser referido que os próprios e os parceiros devem ter abstinência sexual durante o tratamento.

Adicionalmente, atendendo à aquisição frequente de ISTs no primeiro ano após a coitarca e à elevada frequência da reinfeção, é aconselhado iniciar o rastreio de ISTs no primeiro ano após a coitarca e realizar testes diagnósticos 3 a 4 meses após o tratamento de ISTs. Caso não seja possível, o novo teste deve ser feito aquando da nova vinda aos serviços de saúde nos 12 meses seguintes ao tratamento. Esta indicação é particularmente importante para a gonorreia, dada a emergência de resistência a antimicrobianos, nomeadamente, às cefalosporinas.

Para além disso, dado que a infeção repetida com agentes sexualmente transmissíveis é um fator de risco para a infeção subsequente com HIV, a importância do aconselhamento oportunista quanto à prevenção de ISTs é reforçada.

Deve também ser recomendado, caso ainda não tenha sido feita, que se faça a imunização para a hepatite B e, particularmente às adolescentes do sexo feminino, a vacinação contra o HPV, sendo atualmente advogado estender esta recomendação ao sexo masculino.

A prevalência de várias ISTs é elevada entre os adolescentes e, se detetadas precocemente, pode ser iniciado tratamento, eliminada a transmissão a outros e prevenidas as sequelas.

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