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Introdução

Definição

Dislexia é uma incapacidade específica de aprendizagem, de origem neurobiológica.

É caracterizada por dificuldades na correção e/ou fluência na leitura de palavras e por baixa competência leitora e ortográfica.

Estas dificuldades resultam de um Défice Fonológico, inesperado em relação às outras capacidades cognitivas e às condições educativas.

Secundariamente podem surgir dificuldades de compreensão leitora e experiência de leitura reduzida que pode impedir o desenvolvimento do vocabulário e dos conhecimentos gerais.  

Disortografia é uma incapacidade específica de aprendizagem caracterizada por dificuldades em escrever sem erros ortográficos. Esta dificuldade coexiste frequentemente com a dislexia.  

Disgrafia é uma incapacidade específica de aprendizagem caracterizada por dificuldades em escrever as letras manuscritas de forma legível e correta. Esta dificuldade pode existir, ou não, num quadro de dislexia e disortografia.

Epidemiologia / Prevalência

É a mais comum das dificuldades de aprendizagem, sendo mais frequente no sexo masculino. As proporções variam entre 2:1 a 3:1.

DSM-5 1 – 2013: Prevalência 5 a 15%.

Portugal, 2011 - Vale A. P., Sucena A., Viana, L.: Prevalência 5,4%.

História Clínica

Anamnese

O diagnóstico é clínico e baseia-se na história do desenvolvimento, do percurso escolar, do comportamento e sociabilização, dos antecedentes familiares, das competências cognitivas. Os dados são obtidos através de entrevista para recolha de informações detalhadas sobre os seguintes aspetos, entre outros: parto, desenvolvimento afetivo emocional, visão, audição, linguagem, hábitos de sono, adaptação ao jardim-de-infância, avaliações dos docentes, dificuldades a nível da motricidade fina e grafomotricidade, relação com os pares, dificuldades de resistência à frustração, dificuldades em memorizar cantilenas, nomes das cores, dos colegas, das estações do ano, das letras, na leitura de ditongos, em escrever com caligrafia regular e sem erros ortográficos, lentidão na realização dos trabalhos escolares, na escola e em casa, necessidade de “ajuda” para a sua realização; história familiar de dificuldades na aprendizagem da leitura e na ortografia.                             

Exame objetivo

Avaliação das competências implicadas no processo leitor: linguagem oral, consciência fonológica, princípio alfabético, fluência, precisão e compreensão leitora, caligrafia, ortografia e expressão escrita, memória fonológica e visual, desenvolvimento intelectual, atenção, velocidade de processamento da informação, funções executivas, cálculo aritmético, observação dos cadernos e livros escolares...

Diagnóstico

A dislexia, é uma perturbação do neurodesenvolvimento com uma origem neurobiológica que é a base das dificuldades ao nível cognitivo a que se associam as manifestações comportamentais.

 A origem neurobiológica inclui uma interação de fatores genéticos, epigenéticos e ambientais que influenciam a capacidade do cérebro para processar as informações verbais, e não verbais, com eficiência e exatidão.

Contrariamente à linguagem oral, que emerge com a maturação cerebral, a leitura e a escrita não se adquirem naturalmente, precisam de ser ensinadas e aprendidas de forma explícita.

A dislexia não resulta da falta de oportunidade de aprendizagem nem de  uma desvantagem económica ou ambiental.

As competências leitoras distribuem-se ao longo de um continnuum, não há um ponto de corte natural que possa ser usado para diferenciar bons e maus leitores, um desvio padrão de 1,5 abaixo da média é um valor necessário para uma maior certeza diagnóstica.

Nos casos mais ligeiros as dificuldades podem ser pouco visíveis nos primeiros anos de escolaridade e só se manifestar plenamente nos anos escolares mais tardios quando as exigências de aprendizagem aumentam.

As dificuldades de aprendizagem são “específicas” por quatro razões: não são atribuíveis a deficiências intelectuais, não podem ser atribuídas a fatores externos, não podem ser atribuídas a uma perturbação neurológica, ou motora, ou a deficiência visual ou auditiva.

A dislexia só pode ser diagnosticada após o início da escolaridade, mas a partir daí pode ser diagnosticada em qualquer momento.

Contudo sendo a dislexia causada por um défice no processamento fonológico, as suas manifestações a nível da linguagem oral podem ser observadas nos primeiros anos de vida e, nesta situação, torna-se importante fazer uma avaliação das competências fonológicas e iniciar um programa reeducativo no pré-escolar.

Nenhuma fonte única de dados é suficiente para fazer o diagnóstico, é necessário fazer uma avaliação abrangente.

O DSM-5(1) define os seguintes Critérios Diagnósticos:

A. Dificuldades na aprendizagem, e no uso de competências académicas, conforme indicado pela presença de pelo menos um dos sintomas a seguir, que tenha  persistido por pelo menos 6 meses, apesar de terem sido proporcionadas intervenções dirigidas  essas dificuldades:

  1. Leitura de palavras incorreta, ou lenta e esforçada.
  2. Dificuldade em compreender o significado do que é lido.
  3. Dificuldades na ortografia.
  4. Dificuldades na expressão escrita.
  5. Dificuldades em dominar o sentido de número, os factos numéricos e o cálculo mental.
  6. Dificuldades no raciocínio matemático.


B. As competências académicas afetadas são substancialmente, e quantitativamente, inferiores ao esperado para a faixa etária e interferem significativamente nas atividades escolares, quotidianas e profissionais.

C. As dificuldades iniciam-se em idade escolar, mas podem manifestar-se apenas na idade adulta.

D. Para concluir o diagnóstico devem ser eliminados défices cognitivos, visuais e auditivos, problemas mentais e neurológicos e condições adversas (problemas psicossociais, ensino inadequado…).

Nota: Os quatro critérios diagnósticos devem ser preenchidos com base numa síntese clínica da história do indivíduo (do desenvolvimento, médica, familiar, educacional), em relatórios escolares e em avaliação psicoeducacional.

Nota: Dislexia é um termo alternativo usado para referir um padrão de dificuldades caracterizado por problemas com o correto e fluente reconhecimento das palavras, descodificação e ortografia pobres. Se o termo Dislexia for usado é também importante especificar as dificuldades adicionais que estão presentes, como as dificuldades na compreensão e no raciocínio matemático.

Diagnóstico Diferencial

  • Variações normais no desempenho académico;
  • Perturbação do desenvolvimento intelectual;
  • Dificuldades de aprendizagem devidas a problemas neurológicos ou sensoriais (acidente vascular cerebral pediátrico, lesão cerebral traumática, deficiência auditiva, deficiência visual;
  • Perturbações neurocognitivas;
  • Perturbação de défice de atenção/hiperatividade;
  • Perturbações psicóticas.

Comorbilidades:

A dislexia costuma ser comórbida com perturbações do neurodesenvolvimento (PHDA, perturbações da comunicação, perturbações do desenvolvimento da coordenação, perturbações do especto autista) ou com outras perturbações mentais (perturbação de ansiedade, perturbação depressiva e bipolar). Secundariamente à dislexia e disortografia as crianças e jovens apresentam desvalorização do autoconceito e autoestima.

Estas comorbilidades não excluem necessariamente o diagnóstico de perturbação de dislexia, mas podem dificultar a aplicação dos testes e o diagnóstico diferencial. O julgamento clínico é muito importante para distinguir as situações.

Fatores de Risco

Ambientais: prematuridade e peso muito baixo ao nascer, exposição pré-natal à nicotina.

Genéticos e fisiológicos: o risco é substancialmente maior, 4 a 8 vezes mais elevado, em parentes de primeiro grau com essas dificuldades, história familiar de dificuldades de leitura e escrita.

Existe elevada heritabilidade na capacidade e incapacidade de leitura.

Questões Dianósticas Relativas à Cultura

A dislexia ocorre em diferentes idiomas, culturas, raças e condições socioeconómicas. As suas manifestações podem, contudo, variar de acordo com a natureza dos sistemas dos símbolos escritos e falados e as práticas culturais e educacionais. A língua inglesa é a mais irregular de todas as línguas europeias pelo que a prevalência da dislexia é superior à dos outros países.

Consequências Funcionais

A dislexia pode ter consequências funcionais ao longo da vida, incluindo baixo desempenho académico, taxas mais elevadas de abandono escolar do ensino médio, menores taxas de educação superior, níveis elevados de sofrimento psicológico, consequências negativas na saúde mental geral, taxas mais elevadas de desemprego e subemprego.

Exames Complementares

Patologia Clínica

Avaliação da audição e visão.

Imagiologia

Os exames de imagem, que permitem ver as zonas ativadas durante a leitura e ver as diferenças entre bons leitores e leitores com dislexia, apenas são feitas em situações de investigação.

Tratamento

Intervenção Reeducativa

A dislexia é uma perturbação de origem neurobiológica, frequentemente familiar, não é um atraso maturativo transitório, é uma perturbação tratável mas não curável.

Caracteriza-se pela existência de um Défice Fonológico que dificulta a aprendizagem da leitura e da escrita.

Com a ajuda adequada as crianças com dislexia conseguem aprender a ler e a escrever corretamente.

A identificação e intervenção atempada é a chave para ajudar a alcançar sucesso. 

As crianças com dislexia requerem ajuda individual de um especialista treinado no uso de um método sistemático, cumulativo e multissensorial, que envolva simultaneamente os aportes sensoriais (audição, visão, toque – integração sensorial).

Necessitam ainda de um treino intensivo e estruturado que identifique os erros de leitura e ortografia cometidos, que os corrija de imediato a fim de evitar que as imagens incorretas sejam memorizadas.

É muito importante realizar este trabalho em estreita colaboração com os professores e os pais.

As escolas devem proporcionar apoio pedagógico personalizado e adequações no processo de avaliação em função das necessidades específicas de cada criança. 

Dependendo do ano de escolaridade que frequenta, e do grau de dificuldade de cada criança, pode haver necessidade do professor fazer a leitura dos enunciados, escrever as respostas que são dadas oralmente, ser concedido tempo extra para completar tarefas, não ser penalizada pelos erros ortográficos que comete (que devem ser identificados e corrigidos com uma metodologia específica para cada tipo de erro a fim de evitar a sua repetição), ser ajudada a tomar notas…  

O princípio educativo mais importante é de que a criança nunca seja confrontada com materiais de leitura que contenham correspondências letra-som que ainda não adquiriu, deve ler, ler muito, mas apenas textos com as “habilidades” - conjunto de processos e representações mentais - que já aprendeu.

As abordagens de ensino da leitura que são frequentemente utilizadas não são eficazes para as crianças com dislexia, porque não se focam nas capacidades de descodificação que estas crianças necessitam aprender para ter sucesso.

O ensino de crianças com dislexia deve seguir orientações específicas, quer quanto às habilidades que devem ser ensinadas, quer quanto aos princípios que devem seguir os métodos de ensino.

Os programas de Ensino Estruturado, fónico-silábicos, multissensoriais, sistemáticos e cumulativos, não só ajudam as crianças com dislexia como também são os mais eficazes para todas as crianças.

Os programas de Ensino Estruturado ensinam sequencialmente as várias habilidades que as crianças necessitam aprender para progredir na complexa caminhada de aprender a ler até chegar à leitura fluente e compreensiva:

  • Consciência fonológica – O conhecimento da estrutura dos sons que formam as palavras faladas, é um elemento crítico na aprendizagem da leitura, é o factor com maior valor preditivo de sucesso. Este conhecimento inclui o rimar, contar palavras, segmentar palavras em sílabas e fonemas, manipular fonemas.
  • Correspondências sons-letras – Depois das crianças terem desenvolvido a consciência dos fonemas há que aprender a associar os sons às letras, aprender o som e a forma de cada letra, conhecer o Princípio Alfabético.
  • Leitura de sílabas – A leitura de sílabas, leitura conjunta de dois fonemas, “Fusão Fonémica”, é das habilidades mais difíceis de aprender. Por mais rapidamente que se pronunciem as letras “Jota” + “a” não chegamos à sílaba “já”. Há que aprender a descodificar os diversos tipos de sílabas das mais simples às mais complexas.
  • Leitura de palavras - Para ler palavras as crianças precisam ler, em sequência, as diversas sílabas que formam cada palavra, memorizar cada sílaba para aceder à fonologia correta da palavra, saber fazer as “Fusões Silábicas Sequenciais”.
  • Leitura Fluente e Precisa – Para conseguir compreender a mensagem escrita a criança tem que conseguir ler corretamente cada palavra e ler o texto com a velocidade leitora correspondente ao seu ano de escolaridade.
  • Escrever com uma Caligrafia Legível sem Erros Ortográficos - Para ortografar uma palavra é necessário identificar todos os sons que a constituem, saber quais as letras que representam esses sons, saber quais as formas que correspondem a essas letras, saber como é que essas letras são desenhadas de modo a conseguir uma caligrafia e ortografia corretas.

Os leitores disléxicos conseguem compensar as dificuldades leitoras, contudo as dificuldades ortográficas tendem a persistir ao longo de toda a vida, pelo que se acentua a discrepância entre a sua capacidade leitora e ortográfica.

O Ensino Estruturado segue princípios orientadores precisos:

  • Ensino Sistemático - Significa que a organização dos conteúdos a serem aprendidos segue a ordem lógica da linguagem oral. A sequência tem que começar pelos conceitos, e elementos, mais básicos e prossegue metodicamente até aos conceitos e elementos mais difíceis.
  • Ensino Cumulativo - Significa que cada passo tem que estar fundamentado em conceitos previamente aprendidos.
  • Ensino Explícito - Significa que o ensino de todos os conceitos é intencional, deliberado, e com uma interação continua entre o adulto e a criança. Não se assume que a criança, por si própria, é capaz de deduzir naturalmente os conceitos a aprender.
  • Ensino Diagnóstico - Significa que o professor realiza um ensino individualizado que atende às necessidades específicas de cada criança. O ensino é baseado na avaliação cuidadosa e contínua, tanto informalmente (por exemplo, a observação) como formalmente (por exemplo, com medidas padronizadas). Os conteúdos apresentados devem ser dominados até à sua automatização. A automaticidade é fundamental para a criança poder disponibilizar toda a atenção e recursos cognitivos para a compreensão do texto e expressão escrita.

Até chegar à leitura fluente e compreensiva, o cérebro tem que percorrer um longo e difícil percurso.

A criança tem que fazer a aquisição e a automatização de uma hierarquia de habilidades: “consciência fonológica” (identificar e manipular palavras, sílabas e fonemas); “princípio alfabético” (as correspondências fonema → grafema e vice-versa); “fusão fonémica” (leitura conjunta de dois, ou mais, fonemas); “fusões fonémicas sequenciais” (leitura sequencial de sílabas); encontrar a fonologia correta para cada palavra e ainda automatizar todas estas competências para, finalmente, atingir um nível de leitura fluente, precisa e compreensiva.

A ideia de ensinar a ler através de métodos globais, que partem de textos, de frases, de palavas e que não ensinam explicitamente as correspondências letras-sons não é eficaz pois que não ensinam a descodificar, mas sim a memorizar imagens de palavras(2).

Evolução

A perturbação permanece ao longo da vida, é uma dificuldade cujas manifestações clínicas variam ao longo do tempo.

No pré-escolar as crianças revelam inabilidade e falta de interesse em jogos com rimas, dificuldade em memorizar lengalengas e cantilenas, linguagem bebé, trocas fonológicas, dificuldade em lembrar os nomes das letras, dos números, das cores, dos dias da semana, em escrever o nome próprio, em segmentar as palavras em sílabas, em identificar num grupo de palavras quais é que começam pelo mesmo som…

No 1º ano de escolaridade manifestam dificuldades em aprender as correspondências entre as letras e os sons, em descodificar as palavras com fluência e precisão, em ortografar sem erros, a leitura oral é lenta, imprecisa e trabalhosa.

No 2º e 3º anos de escolaridade podem manter as dificuldades em descodificar palavras monossilábicas, trocar fonemas com pontos de articulação próximos ou semelhanças gráficas (f/v, t/d, p/b, c/g, x/j, s/z, m/n, b/d, p/q, nh/lh...), desconhecer as regras contextuais, fazer inversões nas sílabas vogal/consoante (as/sa, ar/ra, al/la, az/za, ex/xe) e sílabas consoante/consoante/vogal (pra/par, dra/dar...).

No 4º ano de escolaridade podem pronunciar mal ou saltar palavras longas e multissilábicas e confundir palavras com sons semelhantes, revelam dificuldades em terminar a tempo os trabalhos na escola e em casa.

Nos anos seguintes a leitura continua lenta e trabalhosa, pode manter dificuldades na leitura de palavras funcionais, em compreender a mensagem escrita, os erros ortográficos persistem, algumas revelam medo, ou recusa, de ler em voz alta.

Os adolescentes podem ter dominado a descodificação mas a leitura permanece lenta e trabalhosa, as dificuldades na compreensão e na expressão escrita acentuam-se e os erros ortográficos mantêm-se.

Na vida adulta podem continuar a cometer vários erros de ortografia, a ler palavras isoladas e textos lentamente e com muito esforço, a apresentar dificuldades na pronúncia de palavras multissilábicas, a ter necessidade de reler os textos para compreender a ideia principal, a revelar dificuldades em fazer inferências a partir de textos escritos, a manter dificuldades ortográficas, tendem a evitar atividades que exijam leitura e não leem por prazer.

Ao longo da vida pode acontecer evitação, ou relutância, em realizar atividades de leitura e escrita, apresentar situações de ansiedade graves, ou transtornos de ansiedade, incluindo queixas somáticas ou ataques de pânico.

Prognóstico

Tal como anteriormente referido, a dislexia permanece ao longo da vida, o prognóstico depende da severidade do défice, das capacidades cognitivas, das comorbilidades, da precocidade e eficácia da intervenção reeducativa.

Recomendações

Sendo a dislexia uma perturbação da linguagem podem observar-se algumas manifestações antes do início da aprendizagem da leitura.

A linguagem e as competências leitoras emergentes são os sinais preditores mais relevantes de futuras dificuldades para a aprendizagem da leitura.

Existem alguns sinais que podem indiciar dificuldades futuras. Se esses sinais forem observados, e persistirem ao longo de vários meses, os pais devem procurar uma avaliação especializada.

A intervenção precoce é provavelmente o fator mais importante na recuperação dos leitores disléxicos.

Bibliografia

  1. Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais: DSM-5®. American Psychiatric Association; tradução Maria Inês Correia Nascimento… et al.; revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli..et al.- 5º edi – Porto Alegre: Artmed, 2014.
  2. Dehaene, Stanislas. Aprender a leer: De las ciencias cognitivas al aula.- 1ª ed. – Buenos Aires : Siglo Veintiuno Editores, 2015.

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