Amebíase
Introdução
Definição
Grupo de doenças que têm como causa o parasita Entamoeba hystolitica. Existem outras espécies de entamoeba (E. díspar, E. hartmanni, E. moshkavisii,….) que não são patogénicas para o ser humano.
Epidemiologia
Estima-se que, em todo o mundo, mais de 40 000 000 de pessoas estão infectadas, 80% dos quais nos países em vias de desenvolvimento/cenários desfavorecidos socioeconomicamente e em saneamento básico.
Está demonstrado que apenas cerca de 10% dos infectados desenvolvem sintomas.
A transmissão ocorre, principalmente, através de ingestão de água e de alimentos contaminados, havendo uma grande predominância em regiões onde as fezes humanas são usadas como fertilizantes.
Regressados de zonas endémicas, imigrantes, indivíduos que vivem em instituições precárias e homossexuais do sexo masculino constituem o grosso dos infectados nos países desenvolvidos.
Recém-nascidos, grávidas, malnutridos e imunodeficientes apresentam as formas mais graves da doença, que causa cerca de 70 000 mortes por ano.
Período de incubação:
-amebíase intestinal – varia de dias a meses mas é, geralmente, 1 a 4 semanas
-amebíase hepática – geralmente varia entre 2 a 5 meses.
Fisiopatologia
O processo patológico tem início quando os quistos ingeridos passam aos intestinos, delgado e depois grosso, e dividem-se para formar metaquistos e trofozoitos.
No colon, os trofozoitos dissecam e formam prequistos e, posteriormente, quistos que são expelidos pelas fezes. Em ambiente húmido e fresco os quistos mantêm potencial infeccioso durante cerca de 2 meses.
Após entrada, por ingestão, do quisto no organismo humano, podem ocorrer 3 situações: (a) ausência de sintomas; (b) doença do foro intestinal; (c) doença extra-intestinal, por migração interna dos parasitas dos intestinos para outros órgãos.
História Clínica
Quadro clínico
Depende da localização do parasita.
Amebíase intestinal
- quadro clínico ligeiro: febre baixa, diarreia com ou sem sangue, mal-estar, anorexia, perda de peso e, raramente, tenesmo
- quadro clínico grave: diarreia sanguinolenta abundante, dor abdominal, tenesmo, febre alta, megacólon tóxico e colite crónica, perda de peso acentuada, desidratação grave, lesão anular no colon formando uma massa (ameboma) e ulceração perianal.
Amebíase extra-intestinal
- -infecção hepática (abcesso amebiano do fígado): a mais comum; mais frequente no sexo masculino e rara na criança, as principais manifestações são hepatomegalia dolorosa, febre de instalação aguda ou gradual, mal-estar, náusea, vómitos, anorexia e perda de peso e, no caso de ruptura do abcesso através do diafragma, infecção pleuropulmonar e pericardite.
- -infecção do sistema nervoso central
- -infecção pulmonar
- -infecção cutânea
- -infecção dos órgãos genitais
Diagnóstico Diferencial
Forma intestinal
- colite ulcerativa
- disenteria bacilar
- gastrenterite viral
- diverticulite
- apendicite
- tuberculose intestinal
- síndrome de cólon irritável
- carcinoma
Forma hepática
- colecistite
- abcesso bacteriano
- carcinoma
- quisto echinococcus
Exames Complementares
Exame das fezes:
- microscopia: pelo menos 3 amostras de fezes frescas colhidas em dias diferentes (exame efectuado dentro dos 30 minutos a seguir à colheita) para detectarem trofozoitos; os quistos da Entamoeba hystolitica são idênticos aos quistos de Entamoeba díspar e Entamoema moshkoviskii
- cultura das fezes
- teste de antigénio: rápido, específico e sensível; distingue as várias espécies de entamoeba
- ADN e ARN: matéria de investigação
Serologia:
- hemaglutinação indirecta
- contraimunoelectroforese
- precipitação de difusão em gel
Colonoscopia e biopsia (pacientes com colite):
Se suspeita de amebíase é alta e os exames das fezes são negativos; contra-indicada nos casos graves.
Exame imagiológico do abdómen (Ecografia, TAC e RM):
Na suspeita de abcesso hepático.
Aspiração de abcesso guiada por imagiologia:
Pode ser diagnóstico e tratamento mas deve-se ter em consideração o risco de peritonite; deve ser feita por cateter e não por agulha.
Tratamento
Amebíase intestinal
O tratamento é feito por via oral, iniciado por um fármaco que actua na parede intestinal, seguido de um segundo, que actua no lúmen intestinal:
Fármacos que actuam na parede intestinal:
- metronidazol: adultos 750 mg 8/8h, 10 dias; crianças 30-50 mg/Kg/dia, 3x/dia, 10 dias (máximo 750mg/dose)
- tinidazol: adultos 2g/dia, 1x/dia, 3 dias, com eventual prolongamento até 6 dias, emcaso de ineficácia; crianças 50mg/kg/dia (máximo 2 g/dose), 1x/dia, 3 dias e, na ausência de resposta, eventual prolongamento até 6 dias.
Fármacos que actuam no lúmen intestinal:
- iodoquinol 30-40 mg/Kg/dia (máximo 650 mg/dose), 3xdia, 20 dias
- paromomicina 25-35 mg/Kg/dia, 3x/dia, 7 dias
- furoato de diloxanida 500 mg 3x/dia, 10 dias.
Amebíase hepática
- metronidazol via oral
- adultos: 750mg, 8/8h, 10 dias
- crianças: 35-50mg/Kg/dia (máximo 750mg/dose), 6/6h, 10 dias, ou
- metronidazol i.v.
- adultos: 500mg, 6/6h, 10 dias
- crianças: 35-50mg/Kg/dia, 6/6h, 10 dias, ou
- tinidazol via oral
- adultos 2g/dia, 1x/dia, 3 a 6 dias; crianças 50mg/Kg/dia, 1x/dia (máximo2g/dia), 3 a 6 dias.
A seguir ao metronidazol ou tinidazol:
- paromomicina 25-35mg/Kg/dia, 3x/dia, 7 dias, via oral, ou
- iodoquinol 30-40mg/Kg, dia (máximo 650mg/dose) 20 dias, via oral, ou
- furoato de diloxanida 500mg, 3x/dia, 10 dias, via oral
Nos casos de ineficácia do metronidazol a cloroquina pode ser uma boa alternativa.
Em presença de eventual infecção bacteriana concomitante, associar um antibiótico de largo espectro (ex. ceftriaxone).
Nos pacientes em que se evidencia risco de ruptura hepática (colecção líquida> 5 cm ou envolvimento do lobo hepático esquerdo) ou naqueles em que se verifica falência terapêutica, proceder à aspiração do abcesso, guiado por Ecografia, TAC ou RM; ter em conta que esta manobra tem como risco a peritonite mas pode ser um importante auxiliar diagnóstico e terapêutico, devendo ser feita por cateter e não por agulha, como já foi referido.
Pacientes infectados não sintomáticos devem ser tratados, para evitar transmissão a terceiros ou doença invasiva:
- iodoquinol 30-40 mg / kg/dia (máximo 650 mg/dose), 3 x / dia, 20 dias, ou
- paromomicina 25-35 mg / kg/dia, 3x/dia, 7 dias.
Evolução
Evolução
A amebíase intestinal geralmente responde bem ao tratamento clássico correcto.
Abcesso amebiano do fígado regista, geralmente, melhoria clínica dentro de 1 semana após início de terapêutica correcta mas resolução radiológica pode demorar 3-9 meses. Se paciente estiver assintomático não é necessário repetir a imagiologia.
Exame das fezes deve ser negativo entre 4 semanas a 3 meses após fim do tratamento.
As outras formas de amebíase, geralmente, também respondem bem à terapêutica atempada e correcta.
Complicações
Pacientes não tratados correctamente podem ter várias :
- agravamento da febre, vómitos e desidratação resultando em colapso circulatório
- megacolon
- colite necrotizante fulminante - rara, manifestada por fezes com muco e sangue abundantes, aparência tóxica e sinais peritoneais
- perfuração do abcesso hepático que pode dar origem a outros quadros clínicos
- peritonite;
- amebíase pleuropulmonar, caracterizada por tosse, dispneia, sensibilidade intercostal, expectoração castanha avermelhada e, na auscultação pulmonar, fervores;
- pericardite;
- granuloma amebiano (ameboma) – pode parecer carcinoma do colon.
Recomendações
- Lavar bem as mãos após defecar e antes de comer ou manipular alimentos.
- Água consumida deve ser de rede pública certificada.
- Na indisponibilidade de água de rede pública com garantia de segurança esta deve ser fervida pelo menos 5 minutos; desinfecção com cloro ou iodo pode não ser segura.
- Lavar as frutas e saladas correctamente e secá-las.
- Eliminar correctamente as fezes.
- Tratar e aconselhar todos os que, aparentemente saudáveis, têm análises positivas para a amebíase.
- Educar os indivíduos que têm práticas sexuais orais susceptíveis de transmitir infecção.
- Educara população em geral.
- Não é aconselhada, para evitar a doença, administração de medicamentos a indivíduos saudáveis e com exame das fezes negativo.
Bibliografia
- Davidson R, Brent A, Seale A. Tropical Medicine, 4th edition, 2014.
- Guia Sanford para Terapia Antimicrobiana. Editora Guanabara Koogan, 2017.
- Kwan-Gett TSC, Kemp C, Kovarik C. Infectious and Tropical Diseases, 1st edition, 2006.
- Longmore M, Wilkinson IB, Baldwin A, Wallin E. Clinical Medicine, 9th edition, 2014.
- Mathews PC. Tropical Medicine Notebook, 1st edition, 2017.
- Torok E, Moran E, Cooke F. Infectious Diseases and Microbiology, 2nd edition, 2017.
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