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Introdução

Definição

Uveíte é o termo usado para definir a inflamação da úvea, camada média muito vascularizada e pigmentada da parede do globo ocular.

Na idade pediátrica representa um desafio particular, dada a dificuldade do exame oftalmológico objectivo da criança, necessário para a definição e classificação da mesma, que irá orientar o tratamento.

Porque frequentemente se associa a doenças sistémicas é necessária uma história clínica cuidadosa e revisão de sistemas para elucidar a possível causa.

Em cada caso é necessária a classificação anatómica (porção da úvea envolvida: íris, corpo ciliar ou coróide), da evolução clínica (aguda, crónica ou recidivante), etiológica (infecciosa ou não infecciosa), e histológica (granulomatosa ou não granulomatosa) da uveíte. A investigação laboratorial deverá também ser orientada por essa classificação.

Podemos considerar 3 causas de uveíte na criança: infecciosa, não infecciosa (por ex. como parte de um síndrome auto-imune), ou síndrome mascarada.

Epidemiologia

A uveíte pediátrica não infecciosa tem uma incidência estimada de 4,9-6,9 por 100 000 pessoas-ano e prevalência de 13-30 por 100 000 pessoas(1).

A Artrite Idiopática Juvenil (JIA) é a principal causa de uveíte na criança sendo esta a sua manifestação extra-articular mais frequente (entre 4 e 38% nos doentes com JIA)(2).

Doenças infecciosas como a Toxoplasmose, Doença de Lyme, sífilis, tuberculose e alguns vírus podem ser causa de uveíte na criança, sendo estas mais frequentes nos países em vias de desenvolvimento(4).

História Clínica

Anamnese

As crianças não referem geralmente visão turva ou baixa da visão, mesmo que a uveíte seja bilateral. Esta tolerância da criança à inflamação insidiosa pode atrasar o diagnóstico, aumentando o risco de desenvolver catarata, glaucoma, queratopatia em banda e ambliopia, que são as complicações possíveis desta doença(5).

Exame objectivo

A uveíte de uma forma geral apresenta-se com olho vermelho, doloroso e intolerante à luz.

A uveíte associada à JIA é silenciosa, estando o olho afectado, branco, não inflamado e não doloroso. Por outro lado, as crianças não referem geralmente visão turva ou baixa da visão mesmo que a uveíte seja bilateral. Clinicamente apresenta-se como uveíte anterior bilateral não- granulomatosa. No entanto, pode aparecer como uveíte granulomatosa com precipitados queráticos em gordura de carneiro6 e raramente com envolvimento do segmento posterior.

Tratamento

Antibioterapia

No tratamento das uveítes de causa infecciosa usam-se os antibióticos, antivirais ou antiparasitários de acordo com o agente envolvido.

Devido ao seu comportamento silencioso e assintomático no caso de artrite associada a JIA, o prognóstico depende de quão extenso é o envolvimento ocular e complicações já presentes na altura do diagnóstico, mas também do inicio imediato do tratamento adequado(7). As crianças com o diagnóstico de uveíte associada a JIA devem fazer um exame oftalmológico a cada 3 meses ou mais frequente de acordo com a gravidade da inflamação ocular. (Tabela 1)(8)

Tabela 1 - Adaptada da American Academy of Pediatrics Section on Rheumatology and Section on Ophthalmology: Guidelines for ophthalmic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pedatrics. 1993; 92(2):295-296

Sub-tipo de JIA

Idade de inicio
< 7 anos >  7 anos

Pauciarticular
ANA (+)
ANA (-)

cada 3-4 meses
cada 6 meses

cada 6 meses
cada 6 meses

Poliarticular
ANA (+)
ANA (-)

cada 3-4 meses
cada 6 meses

cada 6 meses
cada 6 meses

Sistémica

cada 12 meses cada 12 meses

Corticosteróides

A estratégia de tratamento das uveítes não infecciosas é geralmente em crescendo e de acordo com o controlo da inflamação.

Consideramos geralmente as seguintes etapas, ao longo das quais vamos evoluindo em caso de insuficiente controlo inflamatório ou intoleráveis efeitos secundários:

  • Corticosteróides tópicos,
  • Corticosteróides regionais (injecção subconjuntival ou na órbita): requer controlo apertado da pressão ocular,
  • Corticosteróides sistémicos (recomenda-se por períodos inferiores a 3 meses devido à possibilidade de efeitos secundários graves9).

Se houver recorrência ao retirar os corticosteróides, existem várias abordagens possíveis que serão adequadas à situação:

Anti-inflamatórios Não Esteróides (AINS)

  • Naproxeno10
  • Celecoxib parece ser particularmente eficaz a controlar as uveítes relacionadas com as espondilartropatias HLA-B27 +11

Se esta terapêutica for insuficiente deverão iniciar-se os Imunomoduladores

Imunomoduladores

  • Metotrexato (MTX), tendo em conta que a dose necessária para controlar a uveíte é geralmente superior à necessária para controlar a artrite10, podendo ser necessário recorrer á via subcutânea.

Por esta altura ¾ dos pacientes com JIA deverão alcançar o controlo da inflamação intra-ocular.

Se isso não acontece podemos substituir ou acrescentar ao MTX, outros agentes.

  • Azatioprina, pouco usada em crianças pelas frequentes complicações gastrointestinais,
  • Micofenolato Mofetil,
  • Ciclosporina, muito útil na Doença de Behçet’s13 e na JIA em simultâneo com o MTX.

Agentes Biológicos (Biologic Response Modifiers)

  • Inibidores da (TNF)- alfa: Inflixumab e Adalimumab, são os mais eficientes deste grupo a controlar a inflamação ocular14.
  • Etanercept: é pouco eficaz a controlar a inflamação ocular apesar de ser eficaz no tratamento das artria da JIA15.

Outros tratamentos

  • Citotóxicos
  • Implantes intravítreos de corticosteróides.

Evolução

A Uveíte na idade pediátrica é um desafio diagnóstico e terapêutico porque é muito variada na sua apresentação e muitas vezes resistente e / ou recidivante no seu curso. Sendo prolongada, requer uma abordagem simultaneamente agressiva e cautelosa, por forma a controlar a inflamação e a minimizar as consequências da terapêutica.

Recomendações

As crianças com o diagnóstico de uveíte associada a JIA devem fazer um exame oftalmológico regular.

Bibliografia

1,2. Gregory AC, 2nd, Kempen JH, Daniel E, Kaçmaz RO, Foster CS, Jabs DA, Levy-Clarke GA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Suhler EB, Thorne JE, Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases Cohort Study Research Group Risk factors for loss of visual acuity among patients with uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: the Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases Study . Ophthalmology.  2013;120:186–92. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.07.052. [PMC free article] [PubMed][Cross Ref] http://f1000.com/prime/718052286
3. Chalom EC, Goldsmith DP, Koehler MA, Bittar B, Rose CD, Ostrov BE, Keenan GF. Prevalence and outcome of uveitis in a regional cohort of patients with juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1997;24:2031–4. [PubMed] http://f1000.com/prime/718381942
4. Mandelcorn ED. Infectious causes of posterior uveitis. Can J Ophthalmol J Can Ophtalmol. 2013;48:31–9. doi: 10.1016/j.jcjo.2012.11.013. [PubMed] [Cross Ref] http://f1000.com/prime/718381941
5. Malinowski SM, Pulido JS, Folk JC. Long-term visual outcome and complications associated with pars planitis. Ophthalmology. 1993;100:818–24. doi: 10.1016/S0161-6420(93)31567-8. discussion 825.[PubMed] [Cross Ref]
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7. Rosenberg AM, Oen KG. The relationship between ocular and articular disease activity in children with juvenile rheumatoid arthritis and associated uveitis. Arthritis Rheum. 1986;29:797-800.
8. American Academy of Pediatrics Section on Rheumatology and Section on Ophthalmology: Guidelines for ophthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics. 1993 Aug;92(2):295-6.
9. Buchman AL. Side effects of corticosteroid therapy. J Clin Gastroenterol. 2001;33:289–94. doi: 10.1097/00004836-200110000-00006. [PubMed] [Cross Ref]
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11. Fiorelli VMB, Bhat P, Foster CS. Nonsteroidal anti-inflammatory therapy and recurrent acute anterior uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2010;18:116–20. doi: 10.3109/09273941003587558. [PubMed][Cross Ref]
12. Goebel JC, Roesel M, Heinz C, Michels H, Ganser G, Heiligenhaus A. Azathioprine as a treatment option for uveitis in patients with juvenile idiopathic arthritis. Br J Ophthalmol. 2011;95:209–13. doi: 10.1136/bjo.2009.173542. [PubMed] [Cross Ref]
13. Ozdal PC, Ortaç S, Taskintuna I, Firat E. Long-term therapy with low dose cyclosporin A in ocular Behçet's disease. Doc Ophthalmol Adv Ophthalmol. 2002;105:301–12. doi: 10.1023/A:1021227019915.[PubMed] [Cross Ref] http://f1000.com/prime/718381950
14. Tambralli A, Beukelman T, Weiser P, Atkinson TP, Cron RQ, Stoll ML. High doses of infliximab in the management of juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 2013;40:1749–55. doi: 10.3899/jrheum.130133.[PubMed] [Cross Ref]
15. Levy-Clarke G, Jabs DA, Read RW, Rosenbaum JT, Vitale A, Van Gelder RN. Expert Panel Recommendations for the Use of Anti-Tumor Necrosis Factor Biologic Agents in Patients with Ocular Inflammatory Disorders. Ophthalmology. 2013;121:785–96.e3. doi:10.1016/j.ophtha.2013.09.048.[PubMed] [Cross Ref] http://f1000.com/prime/718215532

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