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Introdução

Definição

O tétano é uma doença infecciosa aguda não contagiosa, potencialmente letal, causada pela acção da exotoxina (tetanospasmina) produzida pelo Clostridium tetani, que provoca um estado de hiperexcitabilidade do Sistema Nervoso Central.

O Clostridium tetani é um bacilo gram-positivo, anaeróbio, semelhante a um alfinete de cabeça, com 4 a 10µ de comprimento.

Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente por vários anos.

Encontra-se no solo, nas ferrugens e nas fezes de animais e de seres humanos.

Os esporos são altamente resistentes às temperaturas extremas, humidade e substâncias químicas como etanol, fenol e formol. Podem germinar em ambientes com condições anaeróbias como feridas contaminadas, tecidos necrosados, abcessos, gangrenas, queimaduras, ouvido médio infectado, corpos estranhos, abrasões da córnea, processos odontológicos, abortos sépticos e partos e cirurgias sem assépsia.

A ausência de porta de entrada não exclui o diagnóstico de tétano. Não há contágio interpessoal.

Epidemiologia

Tem distribuição mundial mas é mais comum nos climas quentes e durante os meses mais quentes.

O período de incubação é de 2-14 dias, mas pode ser de alguns meses.

No tétano neonatal o período de incubação é de 5-14 dias.

Susceptibilidade e Imunidade

Apesar de existir vacina eficaz a doença não foi completamente erradicada e, em certas regiões do globo terrestre, a morbilidade e mortalidade continuam altas, mesmo no caso de tratamento adequado.

Após ultrapassar um ou mais episódios da doença a susceptibilidade à mesma continua presente em indivíduos que não forem depois vacinados correctamente.

Imunização da mulher grávida previne o tétano neonatal. Nos indivíduos não imunizados pode haver tétano recorrente.

Um período de incubação mais curto está associado à maior área contaminada, maior gravidade da doença e a pior prognóstico.

A toxina atinge primeiro o sistema nervoso através das terminações pré-sinápticas dos neurónios motores inferiores, onde podem produzir falha local da transmissão neuromuscular, e posteriormente segue para os corpos celulares dos neurónios do tronco cerebral e da espinal medula.

No sistema nervoso central, atinge as terminações das células inibitórias (interneurinas glicinérgicas locais e neurónios GABAnérgicos) e impede a libertação dos seus transmissores. Deste modo a tetanospasmina deixa sem inibição os neurónios motores dando origem à rigidez muscular e espasmos.

O sistema nervoso autónomo também é atingido, surgindo manifestações de híper excitação do sistema simpático, provocada pela falta de inibição da libertação das catecolaminas pelas glândulas suprarrenais.

História Clínica

Convém conhecer os diferentes tipos de apresentação:

O Tétano Neonatal: ocorre como consequência de cuidados obstétricos inapropriados em mães não imunizadas, práticas de circuncisão ou outras cirurgias sem higiene adequada e infecção do cordão umbilical. Irritabilidade, fraqueza generalizada e sucção débil, primeiras manifestações da doença, estão patentes geralmente na segunda semana de vida. Espasmos tetânicos e postura opistotónica surgem posteriormente.

O Tétano Cefálico é uma forma rara da doença, e pode ser considerada uma variante grave do tétano localizado. Apresenta-se como trismo provocado pela fraqueza do nervo facial periférico. Frequentemente está associado à otite média crónica ou ao traumatismo cranioencefálico anterior. A mortalidade é elevada.

 O Tétano Localizado é, de um modo geral, a forma menos grave.  A sua principal característica é a rigidez dos músculos associados ao local da inoculação dos esporos. Pode ser autolimitado, durando menos de duas semanas, ou ser pródromo do tétano generalizado.

O Tétano Generalizado: é a forma mais comum e caracteriza-se por trismo, riso sardónico, rigidez da nuca, disfagia, hiperextensão progressiva dos membros superiores e inferiores, contracção dos músculos rectos do abdómen (em tábua), opistótonos e insuficiência respiratória, sendo esta última geralmente a causa de morte. - Espasmos e instabilidade autonómica: isquemia do miocárdio, arritmias, pressão arterial lábil, hipertermia e diaforese, devido à súbita elevação das catecolaminas. Os espasmos podem ser desencadeados por estímulos tácteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente. Pode haver convulsões tetânicas. O paciente não perde a consciência e apresenta dor intensa durante cada espasmo. A doença pode progredir durante 2 semanas e a recuperação acontecer um mês depois.

Diagnóstico Diferencial

É feito em base clínica. Podem ser constatados alguns pormenores importantes como vacinação ausente ou incompleta e, na maior parte dos casos, presença de ferida suspeita, história de traumatismo ou de parto ou cirurgia realizados sem as condições higiénicas recomendadas.

  • Intoxicação por estricnina – não causa trismo nem rigidez abdominal
  • Distúrbios convulsivos ou estado de mal epiléptico – podem ser semelhantes ao tétano, porém, as “convulsões” do tétano não causam perda de consciência e são extremamente dolorosas.
  • Processos inflamatórios da boca e faringe
  • Distonia induzida por fármacos (fenotiazinas e metoclopramida)
  • Encefalites virais, incluindo raiva
  • Meningite
  • Alterações metabólicas (hipomagnesémia, hipocalcémia,..)
  • Processos abdominais agudos.

Exames Complementares

Patologia Clínica

Apenas em cerca de 30% dos casos a bactéria, Clostridium tetani, é detectada na ferida.

Tratamento

Médico

O reconhecimento precoce da doença e o tratamento agressivo são essenciais para assegurar um resultado satisfatório.

O internamento ideal é em Unidade de Cuidados Intensivos.

Na falta desta Unidade deve-se providenciar no hospital um local silencioso, com ventilação assistida e luminosidade e temperatura confortáveis.

A manipulação deve ser a menor possível.

Manter as vias respiratórias livres é prioritário.

Monitorização – ECG, Pressão arterial, Saturação periférica de 02.

Os princípios básicos do tratamento do tétano são os seguintes:

1. Sedação do doente:

  • Diazepam 0,1-0,2mg/kg/dose EV. Pode ser repetido até 3 vezes com intervalo de 15 a 30 minutos. Ter em atenção o risco de depressão respiratória. Ou
  • Midazolan 0,15 a 0,20 mg/kg/dia EV. Ou
  • Clorpromazina (em crianças com mais de 6 meses de idade) 0,5 mg/kg/dia EV de 6/6 ou 8/8horas.

O Sulfato de Magnésio EV pode reduzir a necessidade de sedativos e miorrelaxantes e contribuir também para atenuar a disfunção autonómica. A dose de carga é 40 mg / kg em 30 minutos EV, seguido de infusão de 1,5 g / hora para pacientes com peso ≤45 kg, e 2-3 g / hora para pacientes com peso> 45 kg.

Suspender quando for verificado o fim dos espasmos.

2. Controlo da dor:

  • Sulfato de morfina 0,05 a 0,15 mg / kg / dose EV. Pode ser repetido 3/3 horas. Ou
  • Fentanil 1 a 4 µg / kg / dose EV, 2/2 horas.

3. Neutralização da toxina tetânica:

Imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) ou, na indisponibilidade, o soro antitetânico.

A dose da IGHAT é de 500 a 10.000 UI IM (mais rigorosamente 150 UI / kg, IM) podendo uma parte ser infiltrada ao redor da ferida.

O Soro antitetânico, na dose 10.000 a 20.000 UI, é administrado IM, em duas massas musculares diferentes, ou EV lento, após diluição em Dextrose a 5%.

A IGHAT neutraliza a toxina tetanospasmina. Há inactivação apenas da neurotoxina livre, pois não cruza a barreira hematoencefálica. Encurta a evolução do tétano e pode diminuir a gravidade.

4. Erradicação do Clostridium tetani:

  • Penicilina G cristalina 50 000 UI a 100 000 UI / Kg / dia EV, 4/4 horas, 10 dias. Ou
  • Metronidazol 7,5 mg/Kg, EV, 8/8 horas, 10 dias

Cirúrgico

5. Limpeza da ferida com soro fisiológico ou água e sabão e remoção de todo o tecido desvitalizado.

6. Desbridamento do foco infeccioso, após a administração da vacina Td, tendo em conta que a tetanospasmina é libertada na corrente sanguínea com cada procedimento.

Evolução

A taxa de mortalidade global é de 30-50% e no idoso excede os 50%.

O tétano neonatal é responsável por cerca de 50% dos casos em todo mundo e tem uma taxa de fatalidade de 90%.

Recomendações

Atendendo a que existe vacina eficaz o plano de vacinação deve ser cumprido com rigor, desde os primeiros meses de vida, se possível:

  • Imunização primária - aos 2, 4, 6 meses e aos 15-18 meses
  • Reforços – o primeiro aos 5 anos de idade e os seguintes de 10 em 10 anos

Em pacientes com imunodeficiência humoral a administração de toxóide pode não ter os efeitos desejados; devem por isso receber imunização passiva caso sofram lesões propensas a desenvolver tétano, independentemente da data do último reforço.

Pacientes com VIH mantêm a produção de anticorpos antitetânicos se o esquema de imunização primária se completou antes de adquirirem esta infecção.

Indivíduo que não recebeu uma imunização activa nos últimos 5 anos ou em que recai suspeita de sofrer de imunodeficiência, deve receber imunização passiva com Imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) 250-500 UI IM + imunização activa, caso seja vítima de lesão propensa à contaminação com Clostridium tetani.

Bibliografia

  1. Lopez FA, Slaven EM, Stone SC. Doenças Infecciosas. Diagnóstico e tratamento no sector de emergência. McGraw interamericana. 1ª edição.
  2. Mandell/Bennet/Dolin. Enfermidades infecciosas. Princípios y práticas. 4ª edição.
  3. Guia de Vigilância Epidemiológica - Ministério da Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Brasil.
  4. Torok E, Moran E, Cooke F. Oxford Handbook of Infectious Diseases and Microbiology 2nd edition. Oxford University Press, 2017.

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