Enterocolite induzida por fármacos (DIES) | Pedipedia

Introdução

É uma reacção de hipersensibilidade a fármacos, não-IgE-mediada, que pode ser grave e potencialmente ameaçadora de vida. Clinicamente, apresenta semelhanças com o FPIES (enterocolite induzida por proteínas alimentares), envolvendo diferentes alergénios (nomeadamente fármacos vs. alimentos).

Epidemiologia

Foi descrita pela primeira vez em 2014 por Novembre et al., havendo poucos casos descritos até à data. Trata-se de uma entidade rara e provavelmente sub-diagnosticada que parece ocorrer com maior frequência em idade pediátrica. Os casos descritos até à data incluíram reações a antibióticos (amoxicilina, amoxicilina/ácido-clavulânico), pantoprazol e paracetamol.

História Clínica

Anamnese,

É essencial a colheita de uma história clínica detalhada, nomeadamente deve-se questionar acerca de reações semelhantes com tomas prévias do mesmo fármaco.

Exame objectivo

Na ausência de critérios de diagnóstico validados, o diagnóstico é baseado nos mesmos critérios clínicos utilizados para o diagnóstico de FPIES.

Critério major (obrigatório): vómitos 1-4 horas após ingestão do fármaco suspeito e ausência de sintomas cutâneos ou respiratórios clássicos IgE-mediados

Critérios minor (necessária a presença de 3 ou mais critérios):

Segundo episódio de vómitos repetidos após ingestão do mesmo fármaco
Episódio de vómitos repetidos após ingestão de outro fármaco
Letargia grave
Palidez acentuada
Necessidade de ida ao Serviço Urgência
Necessidade de fluidoterapia endovenosa
Diarreia em 24h após ingestão do fármaco (habitualmente 5-10h)
Hipotensão
Hipotermia

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico é clínico, através do aparecimento de sintomas e sinais típicos 1-4 horas após a toma do fármaco, podendo ser confirmado por uma prova de provocação. Uma vez que a sua forma de apresentação pode ser confundida com outras entidades, torna-se importante excluir:

Reações de hipersensibilidade IgE-mediadas: habitualmente os sintomas aparecem na primeira hora (tipicamente após 30 minutos) após exposição; sintomas respiratórios ou cutâneos clássicos (urticária, angioedema, rinite, broncospasmo e anafilaxia); positividade dos testes alérgicos (nomeadamente testes cutâneos e níveis de IgE específicas)
Patologia gastrointestinal: doença do refluxo gastroesofágico, obstrução GI, enterocolite necrotizante, doença celíaca
Infeções e sépsis: as gastroenterites víricas ou bacterianas tipicamente apresentam-se com vómitos, diarreia e desidratação. Deve ser equacionada a hipótese de sépsis em doentes com desidratação aguda e letargia. Tipicamente no DIES não existe história de febre ou contexto epidemiológico.
Doenças metabólicas: podem apresentar-se com vómitos, desidratação e letargia; devem ser consideradas na presença de acidose metabólica
Doenças neuropsiquiátricas (p.ex. síndrome dos vómitos cíclicos)

Exames Complementares

Patologia Clínica

Hemograma, bioquímica, gasometria: avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico; assim como no FPIES, parece ser comum a presença de leucocitose e neutrofilia;
A metahemoglobina, ao contrário do FPIES, pode estar normal;
Biomarcadores específicos: não existem, uma vez que não há subida dos níveis de triptase durante a fase aguda;
Doseamento de IgE específica e testes cutâneos: habitualmente negativos;
Prova de provocação em ambiente hospitalar: embora não obrigatória, na presença de apenas um episódio, é altamente recomendada; permite confirmar ou excluir formalmente o diagnóstico; pode também ajudar a evitar casos de sobrediagnóstico desta entidade.

Imagiologia

Não recomendada na maioria dos casos; apenas na suspeita de um dos diagnósticos diferenciais que o justifique.

Tratamento

O tratamento é essencialmente de suporte, habitualmente com fluidoterapia endovenosa e antieméticos (ondansetrom). Em alguns casos, podem ser utilizados corticóides sistémicos.

Evolução

A maioria dos casos apresenta boa resposta após tratamento de suporte, sendo que todos os casos descritos apresentaram recuperação completa. Não existem relatos de mortes associadas a esta entidade.

Dado o escasso número de casos descritos na literatura, ainda existem muitas perguntas por responder, nomeadamente em relação à fisiopatologia, fenótipos da doença (agudo vs. crónico), história natural da doença, fatores precipitantes e prognóstico.

Recomendações

Após confirmação do diagnóstico, a medida mais importante é a evicção de novas tomas do fármaco em causa. A utilização de ondansetrom oral pode ser útil numa fase precoce, principalmente antes de chegarem ao Serviço de Urgência, de forma a evitar desidratação grave, desequilíbrios eletrolíticos e choque hipovolémico.

É importante alertar os clínicos para o reconhecimento desta entidade, principalmente na presença de doentes com distúrbio digestivo recorrente, independentemente da idade.

Saber Mais

DIES: Enterocolite induzida por fármacos

FPIES – Enterocolite induzida por proteínas alimentares

GI - Gastrointestinal

IgE: Imunoglobulina E específica

Bibliografia

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