Conjuntivite neonatal | Pedipedia - Enciclopédia Online

Introdução

Definição

Este termo é aplicado a qualquer inflamação da mucosa conjuntival ocular de aparecimento no primeiro mês de vida. Pode ser causada por múltiplos agentes bacterianos, virais e químicos.

Epidemiologia

Na atualidade a profilaxia pré-natal através do controlo de doenças sexualmente transmissíveis assim como a profilaxia perinatal através do uso de antibióticos tópicos têm conseguido diminuir a incidência a da doença nos países mais desenvolvidos para 5-60/1000 nados vivos no caso da infeção por Chlamydia trachomatis e 0,3/1000 nados vivos no caso da infeção por Neisseria gonorrhoeae, sendo ambas as causas mais graves de conjuntivite do recém-nascido.

Mas a conjuntivite do recém-nascido constitui ainda um importante problema de saúde pública em países com sistemas de saúde em vias de desenvolvimento. No Leste de Africa, donde a prevalência de doenças venéreas é elevada, a incidência da conjuntivite do recém-nascido pode chegar aos 10/100 nados vivos.

Os microrganismos habitualmente infetam o bebé por contato direto através do canal do parto, mas existem microrganismos que ascendem e colonizam o útero pelo qual bebés nascidos por cesariana também podem resultar infetados.

Estima-se que 25 a 50% dos bebés expostos aos agentes bacterianos causais, e não sujeitos a profilaxia, desenvolvem a doença. A conjuntivite do recém-nascido provoca cegueira em 10.000 bebés cada ano no mundo.

História Clínica

Anamnese, exame objectivo

Os sinais oculares são variáveis dependendo da etiologia da conjuntivite, mas os mais frequentemente encontrados são: - Hiperemia ou olho vermelho, - Secreção serosa, mucosa, purulenta ou mista - Hemorragia conjuntival ou subconjuntival (Hiposfagma) - Edema palpebral - Vesículas palpebrais.

Etiologia

Química:

No primeiro dia de vida pode aparecer uma conjuntivite com discreta hiperemia conjuntival e secreção serosa em ambos os olhos provocada pelo agente químico vitelinato de prata, amplamente utilizado de forma tópica para a profilaxia da conjuntivite do recém-nascido por Neisseria gonorrhoeae. Esta conjuntivite é transitória desaparecendo espontaneamente após 24h. É tratada com medidas terapêuticas conservadoras como a aplicação de soro fisiológico.

Infeciosa:

A forma mais grave de conjuntivite do recém-nascido é provocada pelo coco gram-negativo Neisseria gonorrhoeae. Aparece classicamente nos primeiros 2-4 dias de vida. Existem formas mais tardias com aparecimento até 3 semanas após o nascimento. O bebé pode apresentar nas formas mais exuberantes importante edema palpebral, quemose conjuntival, abundante secreção purulenta e hiposfagma. Nos casos mais graves pode haver infeção sistémica com sepsis, meningite e artrite gonocócica. Pode levar a cegueira por ulceração da córnea e perfuração do globo ocular.

A conjuntivite do recém-nascido por Chlamydia trachomatis é a forma mais frequente da doença na atualidade nos países desenvolvidos pela elevada prevalência de infeções vaginais assintomáticas por esta bactéria. Aparece habitualmente a partir do quarto ao sétimo dia de vida. Caracteriza-se por uma apresentação mais discreta com algum edema palpebral hiperemia, aparecimento de papilas conjuntivais e escassa a moderada secreção serosa ou purulenta. Em alguns casos mais graves pode formar pseudomembranas e cicatrizes corneanas com graves repercussões na acuidade visual do bebé assim como também pode provocar pneumonia e infeção gastrointestinal no recém-nascido.

O vírus Herpex Simplex provoca a forma mais infrequente de conjuntivite do recém-nascido e apresenta-se mais comumente na segunda semana de vida como uma conjuntivite unilateral ou bilateral com secreção serosa. Comumente o bebé apresenta um quadro de infeção generalizada com vesículas ao redor do olho e envolvimento corneano.

Exames Complementares

Patologia Clínica

O diagnóstico da conjuntivite do recém-nascido é fundamentalmente clínico. A forma clínica de apresentação da conjuntivite com os sinais supracitados junto com a data de aparecimento da mesma, são de grande relevância na orientação para o possível agente etiológico. No entanto deverão ser efetuadas provas diagnósticas laboratoriais do exsudado e raspagem conjuntival para confirmação do microrganismo causal para instaurar o tratamento adequado.

O diagnóstico de presunção de Neisseria gonorhoeae é efetuado com tinção de Gram do exsudado e da raspagem conjuntival o qual mostra a presença de diplococos intracelulares gram-negativos. O diagnóstico de confirmação será feito por cultura e antibiograma do exsudado nos meios: agar sangue, agar chocolate e Thayer-Martin a 37ºC. Os testes de DNS tais como o NAAT (nucleic acid amplification tests) estão a ser mais recentemente utilizados.

A tinção do exsudado com Giemsa revela corpos de inclusão intra-ctitoplasmáticos em 60-80% dos bebés infetados com Chlamydia trachomatis. A cultura e antibiograma de raspado conjuntival é o gold standard para o diagnóstico de Chlamydia trachomatis mas existem métodos de diagnóstico mais rápido tais como testes diretos de fluorescência de anticorpos monoclonais específicos, PCR (polymerase chain reaction), NAATs (nucleic acid amplification tests).

Para o diagnóstico de conjuntivite do recém-nascido por Herpex Simplex é utilizado o teste de ELISA.

Tratamento

Antibioterapia

O tratamento deve ser dirigido específicamente para o agente causal sempre que possível.

Na conjuntivite do recém-nascido por Neisseria gonorrhoeae o tratamento deve ser iniciado rapidamente após receção do resultado da tinção de Gram ou antes de receber o resultado da cultura, pela gravidade da doença. Ela pode provocar ulceração da córnea e perfuração ocular colocando em risco o potencial visual do olho e levando a cegueira. Assim mesmo as graves implicações da infeção sistémica podem provocar a morte do bebé. O tratamento é sistémico com ceftriaxona 50 mg/kg (max 125 mg) dose única intramuscular ou endovenosa ou penicilina G 100000 U/Kg/dia durante uma semana; é de ter em atenção que a ceftriaxona pode provocar agravamento da hiperbilirrubinemia em RN ictéricos. Os olhos devem ser irrigados profusamente com soro fisiológico e as secreções removidas para reduzir a carga bacteriana. Não existe evidência clara de que os antibióticos tópicos estejam indicados na ausência de afetação da córnea.

A infeção por Chlamydia trachomatis deve ser tratada de forma sistémica com eritromicina oral 50 mg/kg/dia dividido em 4 doses durante 14 dias assim como pomada de eritromicina ou tetraciclina tópica durante 15 dias. A mãe deverá ser tratada com doxyciclina oral 100mg duas vezes por dia durante 7 dias ou azitromicina oral 1 gr em dose única.

A infeção por herpex simplex deverá ser tratada com acyclovir 30 mg/kg/dia endovenoso dividido em varias tomas ou vidarabina 30 mg/kg/dia junto com tratamento tópico com acyclovir pomada oftálmica durante 2 semanas para prevenção da disseminação da infeção e sendo também uma forma eficaz de evitar recorrências.

Recomendações

A primeira forma de profilaxia da conjuntivite por Neisseria gonorrhoeae, a profilaxia de Crédé, data de 1880 e consiste na aplicação tópica de nitrato de prata a 2% a qual ainda é utilizada em diversos países no mundo. Constitui a principal causa de conjuntivite química do recém-nascido e por essa razão foi abandonada na maior parte dos países com sistemas de saúde mais desenvolvidos.

Atualmente a forma de eleição da profilaxia da conjuntivite do recém-nascido por Neisseria gonorrhoeae é a pomada oftálmica de eritromicina ou tetraciclina por parecer ser também eficaz contra a Chlamydia trachomatis.

Em alguns países em vias de desenvolvimento são utilizadas gotas de povidona iodada por ser de fácil aplicação e baixo custo.

O diagnóstico e tratamento pré-natal de infeções genito-urinarias maternas constitui o verdadeiro método profilático da doença assim como a forma mais eficaz de reduzir as implicações da mesma na saúde materno-fetal não só em países em vias de desenvolvimento, mas também em países desenvolvidos.

Bibliografia

American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2009-2010; 17:221-230
Wilson CB. et al. Infectious diseases of the fetus and Newborn. E-Book. 2010; 15:516-523
Ramalho A. Síndrome do Olho Vermelho 2012; 2:35-49
Abrantes P, Brito C. Orientação Diagnóstica em Pediatria. Dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico Diferencial. Oftalmologia 2003; 30:701-703
Medscape Ophthalmology (Internet)- Ophtahlmia Neonatorum
Guidelines for the management of sexually transmitted infections 2003. http://www.who.int/reproductive-health/publicationa/rhs_01_01_mngt_stis…
AAP, AAOP. 26th ed. ELK Grove Village, IL: 2003. Red Book: 2003 Report of the committee on Infectious Diseases.