Como referido, o primeiro passo é avaliar em que condição a anisocória é mais evidente, sendo o ponto de partida para um algoritmo diagnóstico:

• anisocória mais evidente em condições de luz: disfunção parassimpática; pensar em pupila tónica de Adie e III par craniano;
• anisocória mais evidente na escuridão: pensar em síndrome de Horner.

Existem outras situações passíveis de causar anisocória, que serão apenas referidas:

• instilação acidental de colírio com acção midriática ou miótica;
• uveíte crónica, condicionando aderências entre a íris e o cristalino, podendo levar a deformação ou rigidez da íris e, consequentemente, da pupila (figura 5);
• traumatismo ocular, que poderá levar a disfunção do músculo esfíncter da íris, causando dilatação permanente da pupila;
• situações malformativas da íris, como coloboma da íris (figura 6).

Pupila tónica de Adie

Situação benigna, uni ou bilateral (sendo que nesta última não ocorrerá anisocória, dado que as pupilas apresentam características semelhantes), que pode estar associada a infecção ou imunização nas semanas precedentes; pensa-se que poderá haver uma reacção auto-imune dirigida contra o 3º neurónio da via parassimpática oculomotora. É mais frequente em mulheres jovens, podendo raramente ocorrer em crianças.

Caracteriza-se na fase aguda por midríase do lado afectado, com fraca resposta à luz mas também com dilatação mais lenta (como se a pupila estivesse “rígida”), associada a dificuldade na visão de perto e fotofobia (figura 7). À observação oftalmológica, é característica uma contracção irregular da íris, mais facilmente identificada ao biomicroscópio. Numa fase posterior ou crónica, a pupila poder-se-á apresentar miótica.

Síndrome de Horner

Resulta da disfunção do Sistema Simpático.

Esta síndrome caracteriza-se por miose do lado afectado (figura 8), associada a ptose ipsilateral discreta (por compromisso da enervação de um músculo elevador da pálpebra, o músculo de Muller, dependente da estimulação simpática) e anidrose, que pode atingir toda a metade do corpo ipsilateral ou apenas a região frontal ipsilateral, dependendo do nível da lesão. Pode também ocorrer heterocromia da íris (íris do lado afectado de coloração mais clara) quando a síndrome ocorre em idade jovem.

Pode ser de 2 tipos:

• congénito: anisocória presente ao nascimento ou durante as primeiras 4 semanas de vida; geralmente associado a parto traumático, raramente causado por neuroblastoma
• adquirido: idades mais tardias; é mandatório excluir neuroblastoma, que geralmente se manifesta até aos 5 anos de idade.

Ao contrário das crianças, as causas mais frequentes de síndrome de Horner do adulto são a dissecção da carótida, lesões para-selares (nomeadamente do seio cavernoso) e cefaleia em cluster.

Parésia do III par craniano

Este quadro caracteriza-se por midríase do lado afectado por disfunção parassimpática, associada a grau variável de ptose palpebral e oftalmoplegia (figura 9), por compromisso do músculo Levantador da Pálpebra Superior (não confundir com Músculo de Muller, também responsável por elevação da pálpebra superior mas com controlo simpático) e de vários músculos extra-oculares.

Na idade pediátrica, a situação mais comum é congénita (20-40% dos casos), seguida da etiologia traumática e tumoral, nomeadamente glioma do tronco cerebral.