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Introdução

Definição

Os sopros cardíacos correspondem ao ruído resultante do fluxo sanguíneo turbulento no sistema cardiovascular. Podem ser fisiológicos (inocentes) ou patológicos. Os sopros devem ser descritos quanto às suas características e interpretados no âmbito da anamnese e exame objectivo da criança.

Epidemiologia

Os sopros cardíacos são entidades muito frequentes em idade pediátrica, estando presentes em mais de 50% das crianças, particularmente em idade escolar. A maioria destes sopros são considerados fisiológicos, sendo que menos de 1% das crianças nascem com cardiopatia congénita, que é a causa mais comum de doença cardíaca nas crianças. A etiologia dos sopros inocentes é controversa, podendo corresponder a fluxos turbulentos em zonas de convergência ou bifurcação vascular.

História Clínica

Anamnese

A anamnese deve ser detalhada na avaliação da história pregressa no que respeita a antecedentes familiares, obstétricos e pessoais. Deve ser questionado se existe história familiar de cardiopatia congénita, particularmente dos irmãos e pais, o que aumenta o risco de cardiopatia congénita na criança. A história familiar deve, também, incluir a presença de síndromes a que se associam defeitos cardíacos, como as doenças do tecido conjuntivo, ou alterações cromossómicas, como a trissomia 21. Deve inquirir-se se durante a gravidez houve algum factor predisponente à cardiopatia congénita, como a ocorrência de diabetes gestacional ou exposição a substâncias teratogénicas, como o tabaco ou alguns fármacos. Os antecedentes pessoais devem incluir a história desde o período neonatal precoce e adaptação à vida extra-uterina. Nos lactentes, devem ser questionados sinais de cansaço fácil, hipersudorese cefálica, dificuldade respiratória com o esforço, particularmente durante a alimentação e choro, bem como evidência de cianose central. Durante a segunda infância, na presença de cardiopatia congénita, pode tornar-se mais evidente o cansaço com incapacidade de manter actividade física ligeira-moderada, nomeadamente na ginástica escolar. Deve ser avaliada, igualmente, a progressão ponderal das crianças, que nos casos de insuficiência cardíaca pode estar comprometida, com progressão da estatura conservada. Nos adolescentes, é possível conseguir uma melhor descrição das queixas e do contexto em que ocorrem, nomeadamente de cansaço, toracalgia, palpitações ou síncope.

Exame objectivo

No exame objectivo geral é importante perceber se há algum sinal clínico de patologia cardíaca ou síndrome genético que se associe a cardiopatia. Deve ser feita uma avaliação global, incluindo sinais vitais, oximetria de pulso, a presença de cianose e o padrão respiratório. No exame objectivo cardiovascular propriamente dito, deve ser feita a inspecção e palpação do tórax, na pesquisa de impulsos anómalos, zona de maior impulso e presença de frémitos. Os pulsos devem ser palpados e caracterizados quanto à sua amplitude, ritmo, regularidade e simetria. Alterações dos pulsos podem indiciar cardiopatia. A ausência de pulsos femorais pode ser indicativo de coartação da aorta ou o aumento da sua amplitude pode estar relacionado com a presença de canal arterial significativo. A auscultação permite-nos avaliar os sons cardíacos, presença de extrassons e sopros e sua irradiação. Os sons cardíacos S1 e S2 correspondem à desaceleração do fluxo sanguíneo com o encerramento das válvulas auriculoventriculares e semilunares, respectivamente. O encerramento das válvulas semilunares é assíncrono (o componente pulmonar P2 é mais tardio do que o aórtico A2), condicionando um desdobramento fisiológico de S2, melhor perceptível durante a inspiração. A presença de S3 e S4 na auscultação corresponde a um ritmo de galope, sendo geralmente patológica e associada a insuficiência cardíaca, apesar de S3 isoladamente poder corresponder a uma situação benigna (após exercício físico). Podem existir estalidos, que são ruídos de alta frequência, no início da sístole, associados ao movimento dos folhetos valvulares.

Os sopros cardíacos devem ser caracterizados quanto à sua localização, intensidade, duração, forma, timbre, foco, irradiação e alteração com manobras posturais.

  • Localização no ciclo cardíaco, podendo ser sistólicos (entre S1 e S2) ou diastólicos (entre S2 e S1).
  • Intensidade numa escala de 1 a 6, sendo que a presença de frémito só ocorre a partir do grau 4.
  • Duração no ciclo cardíaco, podendo ser proto, meso ou tele sistólico/diastólico, ou sopro contínuo.
  • Forma em crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo ou em plateau.
  • Timbre descreve a qualidade do som, podendo ser vibratório (musical), rude, alta/baixa frequência, etc.
  • Foco corresponde à zona de maior intensidade do sopro.
  • Irradiação corresponde aos locais onde é possível auscultar o sopro, mas com menor intensidade.
  • Existem manobras posturais que podem alterar as características dos sopros, nomeadamente o agachamento que aumenta o retorno venoso e aumenta o sopro da estenose aórtica, ou o ortostatismo e manobra de Valsalva que têm o efeito oposto. A inspiração/expiração ou outras manobras que interfiram com a pressão intratorácica e, consequentemente, com o retorno venoso, vão influenciar as características dos sopros.

Como descrito anteriormente, os sopros podem ser fisiológicos ou patológicos.

Se a história clínica e o exame objectivo não forem sugestivos de patologia cardíaca, a probabilidade de ser um sopro inocente aumenta. As características do sopro sugestivas de benignidade são a intensidade de grau 1 a 3, ser um sopro sistólico ou contínuo, mas nunca isoladamente diastólico, com um timbre vibratório e localizado num pequeno foco, sem irradiação.

A ausência de sopros não exclui patologia cardíaca, se a história e o exame objectivo forem sugestivos de cardiopatia.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial entre sopros fisiológicos e a maioria dos patológicos costuma ser evidente.

Sopros Fisiológicos

Sopro de Still: É o sopro inocente mais frequente. É um sopro de baixa frequência, musical, auscultado sobretudo no bordo esquerdo do esterno, entre 3º-4º espaços intercostais (EICs) e desaparece com a manobra de Valsalva. Está presente sobretudo durante a segunda infância e aumenta a sua intensidade em estados hiperdinâmicos (febre, anemia, hipertiroidismo, pós-actividade física).

Sopro de fluxo pulmonar: É o segundo sopro inocente mais frequente. É um sopro de alta frequência, áspero, auscultado no bordo esquerdo do esterno, entre 2º-3º EICs e também desaparece com a manobra de Valsalva. O sopro origina-se na câmara de saída do ventrículo direito. Está presente sobretudo na adolescência e em jovens com anomalias do tórax (por ex. pectus excavatum). Diferencia-se do sopro da estenose valvular pulmonar fundamentalmente pelo timbre e ausência de estalido de ejecção.

Sopro de EFRAP (Estenose Fisiológica dos Ramos da Artéria Pulmonar): É o sopro mais frequente nos recém-nascidos e corresponde à hipoplasia relativa dos ramos AP, fisiologicamente inadequados ao débito pulmonar pós-natal. É um sopro de alta frequência, auscultado sobretudo no bordo esquerdo do esterno, entre 2º-3º espaços intercostais (EICs), com irradiação para a região subclavicular. Habitualmente desparece até aos seis meses de vida.

Sopro de fluxo sistémico: Sopro rude de alta frequência, melhor audível na região supra-clavicular e sem estalido de ejecção associado. Origina-se na bifurcação dos vasos do pescoço. É frequente em qualquer idade pediátrica.

Zumbido venoso: Sopro contínuo de baixa frequência, melhor audível na região supra-clavicular com irradiação para a base do pescoço. O sopro corresponde ao retorno venoso das grandes veias da cabeça e pescoço para o coração. Estes sopros diferenciam-se do sopro do canal arterial por terem um componente diastólico mais intenso, frequentemente são audíveis bilateralmente e são sensíveis à postura e posição da cabeça e pescoço.

Sopros Patológicos

Existem inúmeras características e associações possíveis dos sopros patológicos. Destacam-se as patologias que mais se associam à presença de sopro.

Comunicação interventricular: Presença de orifício no septo que separa os dois ventrículos. É a cardiopatia congénita mais frequente, com uma prevalência de 20-25%, ocorrendo de forma isolada ou em associação com outras anomalias. O sopro é holossistólico, de intensidade variável e inversamente proporcional às dimensões do defeito septal, melhor audível no bordo esquerdo do esterno.

Estenose pulmonar: Anomalia da válvula pulmonar que condiciona obstáculo à saída do fluxo sanguíneo do ventrículo direito. O sopro é rude, meso-sistólico, em crescendo-decrescendo (ejecção), de intensidade variável que é proporcional à gravidade da estenose e melhor audível no foco pulmonar. Pode associar-se estalido de abertura. O sopro aumenta de intensidade com a inspiração (aumento do retorno venoso).

Comunicação interauricular: Presença de orifício no septo que separa as duas aurículas, sendo muito comum isoladamente ou associado a outras anomalias. O sopro não corresponde à turbulência do fluxo através do defeito septal, uma vez que é laminar, mas à estenose relativa ao nível da válvula pulmonar pelo aumento do débito a esse nível. Assim, algumas características do sopro são semelhantes às da estenose pulmonar, como o timbre e a forma. A característica mais comum deste defeito, é o desdobramento fixo de S2, associado ao atraso mantido no encerramento da válvula pulmonar (P2).

Estenose mitral: Anomalia da estrutura valvular que limita a normal abertura dos folhetos, condicionando fluxo diastólico turbulento. O sopro, designado por rodado mitral, é de baixa frequência, sobretudo tele-diastólico, em crescendo, melhor audível no ápex e acentuado com o decúbito lateral esquerdo, sem irradiação.

Regurgitação mitral: Anomalia valvular que permite a passagem de sangue do ventrículo esquerdo para a aurícula esquerda. O sopro é holossistólico, em plateau, melhor audível no ápex e pode coexistir o rodado mitral, resultante do aumento do débito diastólico. Quando a regurgitação é condicionada por prolapso da válvula mitral, está presente um estalido meso-sistólico e sopro meso/tele-diastólico, melhor audível no ápex e que diminui com agachamento e outras manobras que aumentem o retorno venoso.

Estenose aórtica: Anomalia da válvula aórtica que condiciona obstáculo à saída do fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo. O sopro é rude, meso-sistólico, em crescendo-decrescendo (ejecção), de intensidade variável que é proporcional à gravidade da estenose e com irradiação para a base do pescoço e ápex. . O sopro aumenta de intensidade com o agachamento. Sobretudo na presença de válvula aórtica bicúspide, é comum associar-se o estalido de abertura.

Cardiomiopatia hipertrófica (CMH): A hipertrofia do ventrículo esquerdo condiciona um obstáculo à saída do fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo. O sopro apresenta características semelhantes ao da estenose aórtica, como a localização, o timbre e a forma. O estalido de abertura está ausente. Durante a auscultação dinâmica, o sopro da CMH diminui com o agachamento e manobras que aumentem o retorno venoso. Frequentemente está associado um sopro de regurgitação mitral, causado pelo movimento anterior sistólico (SAM) da válvula mitral (comum nesta patologia).

Regurgitação aórtica: Anomalia dos folhetos valvulares ou dilatação do anel que condiciona incompetência da válvula, permitindo a passagem de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo. O sopro é proto-diastólico, em decrescendo e duração directamente proporcional à gravidade da doença. Melhor audível no foco aórtico, com irradiação a todo o pré-cordio. Pode associar-se um sopro de ejecção aórtica pelo aumento de débito e pode estar presente o “rodado de Austin-Flint”, causado pela vibração do folheto anterior da válvula mitral quando o jacto de regurgitação aórtica o atinge.

Coartação da aorta: Corresponde a uma estenose no início da aorta descendente. A ausência de sopro não exclui a presença desta anomalia. Quando o sopro está presente, é sistólico de ejecção, audível no foco aórtico e com irradiação para a região interescapular. Comummente se associa à válvula aórtica bicúspide, pelo que pode coexistir estalido de abertura. Em diagnósticos mais tardios, com desenvolvimento de circulação colateral, podem auscultar-se sopros contínuos do dorso.

Canal arterial patente: Estrutura patológica após os primeiros dias de vida. O sopro é contínuo, em crescendo-decrescendo, melhor audível entre 2º e 4º EICs esquerdos, com um som característico de “maquinaria em movimento”.

Exames Complementares

Patologia Clínica

Avaliação analítica para excluir presença de anemia, infecção activa ou hipertiroidismo, que se associam a estados hiperdinâmicos e podem aumentar a frequência de sopros fisiológicos.

Imagiologia

Radiografia do tórax e ecocardiograma transtorácico para exclusão de cardiopatia.

Tratamento

Cirurgia

Na presença de cardiopatia congénita ou adquirida que assim o justifique.

Terapêutica farmacológica

Em algumas cardiopatias que necessitem de controlo sintomático, como nas que cursam com insuficiência cardíaca.

Antibioterapia

No caso de infecção activa e etiologia bacteriana confirmada.

Evolução

De acordo com a etiologia.

Recomendações

Ausência de indicação para avaliação por Cardiologia Pediátrica de crianças com presença de sopros fisiológicos/inocentes.

Avaliação regular por Cardiologia Pediátrica em crianças portadoras de cardiopatia congénita ou adquirida.

Estratificação do risco e prevenção primária/secundária nos casos de cardiomiopatia hipertrófica (vide Recomendações no artigo de Morte Súbita)

Profilaxia de endocardite bacteriana em situações de risco.

Bibliografia

  1. Cassidy SC, Allen HD, Phillips, JR. History and Physical Examination. In: Allen HD, editor. Moss and Adams’ heart disease in infants, children, and adolescents including the fetus and young adult.  8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p. 82-92.
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  3. Frank JE, Jacobe KM. Evaluation and management of heart murmurs in children. Am Fam Physician. 2011;84(7):793-800.
  4. Mangla A, Gupta S. Heart sounds. Medscape 2014.
  5. Martins JD. Curso de e-Learning de Cardiologia Pediátrica (Mestrado em Educação Médica). Biblioteca Universitária João Paulo II – Universidade Católica Portuguesa (2008).

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