Sinovite Transitória da Anca | Pedipedia

Introdução

A Sinovite transitória da anca (STA) é uma doença inflamatória aguda e benigna, relativamente comum em idade pediátrica; é a causa mais comum de dor na anca em crianças abaixo dos 10 anos. Provoca artralgia e artrite secundárias a uma inflamação transitória da bolsa sinovial da anca.

Epidemiologia

A incidência da STA é de 0,2% na população geral, com um risco cumulativo de 3% de apresentar pelo menos um episódio ao longo da vida.

Afecta duas vezes mais o género masculino e apresenta um pico de incidência entre os três e os 10 anos de idade.

História Clínica

Anamnese

A dor referida à anca ou região inguinal, unilateral, é o sintoma mais frequentemente reportado; pode também ser referida à face medial da coxa ou joelho. Frequentemente, a dor associa-se a limitação dos movimentos da anca, recusa em realizar carga sobre o lado afetado e claudicação.

Em crianças mais pequenas, sintomas mais inespecíficos como choro ou queixume durante a noite, podem ser as únicas manifestações da doença. Tipicamente as crianças apresentam-se apiréticas ou com ligeira elevação da temperatura acima dos 38ºC.

Em aproximadamente metade dos doentes é mencionada história recente de infeção das vias aéreas superiores. Pode ainda ser precedida de infeção bacteriana (sinovite pós-estreptocócica), vómitos, diarreia ou traumatismo.

Na anamnese devem ser investigados:

Caracterização da dor: localização, características, início, duração, alteração com o repouso ou exercício, fatores de alívio e agravamento, dor durante a noite, etc;
História recente de trauma ou infeção;
Sintomas mecânicos: clique, “estalido”, agravamento durante ou após o movimento;
Sintomas sistémicos: febre, irritabilidade, anorexia;
Sintomas inflamatórios: rigidez matinal;
Sintomas neurológicos: fraqueza, alteração da sensibilidade;
Capacidade de carga sobre o lado afetado ou incapacidade em mobilizar a perna;
Efeito de tratamentos prévios: antibióticos, analgésicos, anti-inflamatórios, fisioterapia;
Capacidade de função actual.

Exame objectivo

Avaliar o estado geral do doente, que se apresentará, à partida, numa posição antálgica: flexão e rotação externa da anca.

Deve ser realizado um exame físico geral com ênfase nos sintomas manifestados pelo doente.

Deve ser realizado exame da anca:

Durante o exame, segurar a anca em flexão com ligeira abdução e rotação externas;
Geralmente é notada ligeira restrição dos movimentos, especialmente na abdução e rotação interna (contudo, cerca de 1/3 dos doentes não apresenta qualquer limitação dos movimentos da anca);
Avaliar a presença de dor com os movimentos passivos da anca ou à palpação;
Teste de “log roll”: o doente está deitado em posição supina enquanto o médico roda lentamente o membro afectado de um lado para o outro (pode ser detectada alguma defesa muscular involuntária comparativamente ao lado não afectado);
Teste de Patrick/ teste de FABER (flexion, abduction, and external rotation, chamada "posição de rã"): pedir ao doente para fletir a perna com a coxa abduzida e em rotação externa; se despoletar dor na face anterior é indicativo de patologia da anca.

Diagnóstico Diferencial

A STA faz diagnóstico diferencial com várias patologias, quer infecciosas, reumatológicas ou ortopédicas. São exemplos a artrite idiopática juvenil, osteomielite, artrite séptica, artrite de Lyme, entre outras.

Faz também diagnóstico diferencial com a necrose avascular da epífise proximal do fémur, também designada de Doença de Legg-Calvé-Perthes. Tal como a STA, afecta maioritariamente rapazes (5:1) e tem pico de incidência entre os três e os nove anos.

Os sintomas instalam-se insidiosamente, inicialmente com claudicação sem dor (que dura cerca de um a três meses); se a dor estiver presente, é habitualmente de características mecânicas, localizada à anca, com irradiação para o joelho.

Nestes casos, a ecografia pode evidenciar tumefacção ou derrame sinoviais, similarmente à STA; por sua vez, a radiografia pode ser normal numa primeira fase, sendo que após algumas semanas poder-se-á observar necrose da epífise superior do fémur.

O tratamento da Doença de Legg-Calvé-Perthes poderá ser conservador ou cirúrgico, com o principal objectivo de preservar ao máximo a cabeça do fémur por forma a evitar coxartrose.

Exames Complementares

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na anamnese e no exame objetivo, e trata-se de um diagnóstico de exclusão.

Assim, podem ser solicitados alguns exames complementares:

Contagem total de leucócitos, velocidade de sedimentação e proteína C-reativa: podem estar ligeiramente elevadas;
Procalcitonina: útil na distinção entre processos inflamatórios e infecciosos;
Considerar: serologias da doença de Lyme, anticorpos anti-nucleares, factor rematóide, HLA-B27, prova tuberculínica, glicosaminoglicanos na urina;
Radiografia da anca: para exclusão de lesões ósseas (ex: fractura oculta, osteoma osteóide, etc). É habitualmente normal na STA; discreto alargamento do espaço articular da anca do lado afectado;
Ecografia articular: permite detectar a presença de derrame intracapsular (distensão capsular >2mm) e guiar a drenagem, se necessária. Não distingue STA de outras causas de derrame articular (ex.: artrite séptica);
Ressonância magnética: não realizada por rotina.

Tratamento

O tratamento da STA é essencialmente sintomático:

Aplicar calor e realizar massajem local;
Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para amenizar e diminuir a duração dos sintomas (os AINEs mais frequentemente utilizados em idade pediátrica são o ibuprofeno e o naproxeno);
Elevação/tracção do membro ipsilateral à anca afectada a 45º para minimizar a pressão intracapsular;
Repouso absoluto durante sete a 10 dias e evitar carga sobre o membro afetado.
Retomar gradualmente a atividade física, que deverá ser condicionada pelo re-aparecimento ou agravamento da dor ou surgimento de outros sintomas.

Se persistir dúvida no diagnóstico de STA e o doente aparenta estar muito desconfortável, dever-se-á proceder ao internamento do doente para vigilância e tração permanente do membro afetado.

Evolução

Doentes com STA apresentam melhoria ao fim de 24-48 horas, sendo que 75% apresentará recuperação completa em até duas semanas.

A STA apresenta uma taxa de recorrência em até 20% dos casos, mais frequentemente nos primeiros seis meses após o episódio inicial.

Aproximadamente 1-3% dos doentes poderá desenvolver Doença de Legg-Calvé-Perthes, pelo que poderá ser recomendada a repetição da radiografia da anca seis meses após o episódio de STA, em casos seleccionados.

Outras complicações como coxa magna, osteoartrite também podem surgir.

Recomendações

Não existe forma de prevenir a ocorrência de STA.

Os pais/ cuidadores devem garantir o repouso absoluto da criança/ adolescente, averiguar frequentemente a sua temperatura corporal e administrar AINEs.

Bibliografia

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