Risco infeccioso neonatal | Pedipedia

Introdução

Definição

Risco infeccioso: probabilidade de ocorrência de infeção bacteriana no recém-nascido. Adquirida no período periparto e dependente de condição materna.

Sépsis neonatal: síndrome de resposta inflamatória sistémica na presença de infeção. Ocorre no primeiro mês de vida. Pode ser precoce ou tardia.

Sépticémia: infeção sistémica com sinais clínicos de infeção e hemocultura positiva

Sépsis clinica: infeção sistémica com os mesmos sinais clínicos e hemocultura negativa

Sépsis precoce: manifestações clinicas até às 72h de vida (90% dos casos). Transmissão vertical na maioria dos casos. Microrganismos com origem no aparelho genital materno.

Fatores de Risco Perinatal (os fatores de risco são aditivos)

Ruptura prolongada de membranas (> 18H)
Prematuridade (
Febre materna intraparto (temperatura axilar > 38ºC)
Corioamnionite*
Colonização materna por Streptococcus do grupo B (SGB)
Sépsis SGB+ num dos gémeos se nascimento múltiplo
Recém-nascido (RN) anterior com doença invasiva a SGB
Bacteriuria a SGB durante a gravidez
Infeção urinária periparto não tratada (até 15 antes do parto)
Índice de Apgar

*Corioamnionite – o diagnóstico é anatomopatológico. O diagnóstico clinico baseia-se em:

febre materna + 2 dos seguintes critérios (na ausência de foco extrauterino que justifique sinais de infeção materna)
Taquicardia materna > 100 bpm;
Taquicardia fetal > 160 bpm
Liquido amniótico fétido ou turvo
Leucocitose materna > 15.000 /mm3

Agentes etiológicos

Bactérias Gram positivo (69%): SGB, S. aureus, Staphylococcus coagulase negativos, Enterococcus, L. monocytogenes.

Bactérias Gram negativo (31%): E. coli, K. pneumoniae, Gram negativos entéricos

História Clínica

Manifestações clínicas

Inespecíficas, mas habitualmente “RN que não está bem” pode apresentar:

Dificuldades alimentares, intolerância alimentar, vómitos, distensão abdominal, hipoglicémia, hiperglicémia.
Febre ou hipotermia, sinais de dificuldade respiratória (gemido, polipneia, tiragem, apneia).
Hipotonia, hipertonia, fontanela hipertensa, irritabilidade convulsões.
Bradicardia, taquicardia, hipotensão, hipoperfusão, choque séptico.

Diagnóstico Diferencial

Leucograma: a contagem de leucócitos totais tem um fraco valor predictivo positivo. A contagem total de neutrófilos, neutrófilos imaturos e a relação neutrófilos imaturos/total de neutrófilos (NI/NT) é mais útil na exclusão da infeção. A leucopénia e a neutropénia são mais sugestivas de sépsis neonatal do que a leucocitose e a neutrofilia, sendo a relação NI/NT o índice com melhor sensibilidade. O NI/NT nos RN pré-termo saudáveis é

Proteina C Reactiva: é um marcador inespecífico de inflamação com sensibilidade e especificidade baixa à nascença. É detetável entre 6-8h após inicio processo inflamatório/infeccioso com um pico ao 2-3 dia. Deve ser pedida após as 8h de vida. Apesar das variações da PCR com a idade gestacional e a idade pós natal, o “cutoff” mais unânime é de 10 mg/L (1mg/dL).

Hemocultura: é o exame “gold-standard” (sensibilidade 78%). Pedir sempre antes de iniciar antibióticos. Deve ser obtido um volume mínimo de 0,5-1mL em meio aeróbio (volumes maiores permitem identificar bacteriémias mais baixas). Hemocultura negativa não exclui diagnóstico de sépsis (falsos negativos 20%) embora se RN assintomático e HC negativa após 36h incubação, o risco de sépsis é muito baixo – 96% das HC estão positivas às 48h e 99% às 72 horas.

Punção lombar: a meningite ocorre em 13% dos casos de sepsis precoce. Realizar apenas se RN sintomático: letargia, hipo ou hipertonía, convulsões, apneia, irritabilidade, fontanela hipertensa, choque séptico.

Radiografia torácica: apenas em RN com sinais de dificuldade respiratória.

Urina II e Urocultura: sem utilidade no contexto de sepsis precoce

Tratamento

Antibioterapia

Empírica:

penicilina + gentamicina OU ampicilina + gentamicina.
Considerar: cefotaxime se suspeita de meningite a Gram negativo

Dirigida: de acordo com microrganismo isolado e TSA

Algoritmo clínico/ terapêutico

Recém-nascido sintomático independentemente da idade gestacional e da presença de fatores de risco perinatais:

rastreio séptico completo (hemocultura, hemograma, PCR)
iniciar antibioticoterapia empirica
realizar punção lombar quando houver estabilidade clínica, mesmo que já tenha iniciado terapêutica antibiótica

RN assintomático com IG >= 35 semanas e qualquer fator de risco infeccioso (incluindo corioamnionite)

vigilancia clínica 48H

RN assintomático com IG

rastreio séptico completo (hemocultura, leucograma e PCR)
iniciar antibioticoterapia especifica
se hemocultura negativa e RN permanecer assintomático fazer AB 48h
se hemocultura positiva fazer antibioticoterapia especifica e punção lombar. Duração de AB de acordo com agente e se presença de meninigte.