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Introdução

Definição

As glândulas de Bartholin estão localizadas na vulva e a obstrução dos seus ductos é responsável pela maioria das massas vulvares. A patologia destas glândulas inclui quistos e abcessos e mais raramente tumores benignos ou malignos.

Cada glândula de Bartholin mede aproximadamente 0,5 cm e drena muco para o vestíbulo vulvar através de um canal com cerca de 2,5 cm que se situa a cada lado às 4 e às 8h (2).

Epidemiologia

A incidência e prevalência destas lesões são desconhecidas, mas estima-se que atinjam 2% das mulheres em idade fértil e que sejam responsáveis por 2% das consultas anuais em Ginecologia (1,3).

História Clínica

Anamnese

Os quistos de Bartholin originam-se após obstrução dos ductos glandulares, condicionada por edema ou traumatismo, e consequente acumulação de muco (1,2). Os abcessos ocorrem quando estes quistos infectam. A anamnese e sobretudo o exame objectivo são geralmente suficientes para o diagnóstico. Os quistos de Bartholin são geralmente indolores, podendo ser assintomáticos (1,2). Contudo, os de maiores dimensões podem causar desconforto na deambulação, quando sentada e durante as relações sexuais (2,3). Algumas pacientes referem desconforto relacionado com a alteração da estética vulvar. Os abcessos de Bartholin apresentam-se associados a dor intensa e inflamação vulvar unilateral, limitando a deambulação, a posição de sentada e as relações sexuais (1-3). Dever-se-á questionar a paciente acerca do início e duração da lesão, da presença de dor, da existência ou não de drenagem de fluido a partir da tumefacção e se este é de aspecto purulento, da existência de corrimento vaginal e de febre (evento raro, ocorrendo em apenas cerca de 20% das doentes com abcessos), da história prévia de tumefacções ou cirurgias vulvares e da existência de comorbilidades que poderão ter impacto na evolução da infecção, tais como diabetes e imunossupressão (2).  

Exame objectivo

Os sinais vitais devem ser avaliados, contudo a maioria das doentes apresentam-se apiréticas e sem sinais de instabilidade hemodinâmica.

O exame vulvar é executado palpando o grande lábio e a glândula entre os dedos. Devido às suas dimensões, no estado normal, as glândulas de Bartholin não são palpáveis.

Os quistos/abcessos de Bartholin são, em geral, unilaterais podendo medir entre 1 e 4 cm na maioria dos casos (3). Os quistos são geralmente indolores (2,3). Os abcessos apresentam-se como uma tumefacção dolorosa, com sinais inflamatórios e de flutuação localizada na metade inferior do grande lábio/vestíbulo (2,3). Por vezes, os abcessos drenam espontaneamente através de um orifício comunicante com a pele (2).

O exame com espéculo poderá ser útil, especialmente nos casos de corrimento vaginal em que infecções sexualmente transmissíveis (IST’s) poderão estar relacionadas com estes abcessos.

Diagnóstico Diferencial

Uma grande variedade de patologias vulvares e vaginais pode-se confundir com patologia da glândula de Bartholin e deverão ser consideradas nos diagnósticos diferenciais. Os diagnósticos diferenciais para massas, tumefacções e abcessos vulvares são vastos e incluem (2):

Diagnósticos diferenciais para massas, tumefacções e abcessos vulvares (2)
Quistos de inclusão
Quistos do canal de Gartner
Quistos da glândula de Skene
Hernia
Hidradenoma
Quistos sebáceos
Hematomas
Lipomas
Quistos vestibulares mucosos
Quistos do canal de Nuck
Quisto, abcesso ou neoplasia da glândula de Bartholin
Foliculite
Diverticulos uretrais
Hidradenite supurativa
Extensão de infecção perianal (ex. abcesso anorectal)

O diagnóstico de patologia específica da glândula de Bartholin poderá ser facilitado pela localização anatómica da glândula e da lesão (massa, tumefacção ou abcesso), isto é, na metade inferior da face interna dos grandes lábios ou região inferior do vestíbulo.

Exames Complementares

Patologia Clínica

Vários patogenos têm sido envolvidos na etiologia dos abcessos de Bartholin, incluindo não só IST’s (Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhea) mas também Escherichia coli e Staphylococcus aureus, alguns meticilino-resistentes (MRSA) (2,3). Por este motivo, o material purulento em drenagem espontânea ou em drenagem após incisão deverá ser colhido para cultura e teste de sensibilidade a antibióticos. Por vezes, poder-se-á fazer colheita para cultura de outras áreas como o colo do útero sobretudo nos casos de suspeita de IST’s.

A biópsia do revestimento interno da glândula deverá ser obtida nos casos de suspeita de malignidade (nódulo sólido palpável ou visível dentro do quisto ou abcesso, fixo aos planos circundantes e se ausência de resposta ao tratamento) em mulheres de qualquer idade, mas sobretudo em idade superior a 40 anos (2).

Imagiologia

Na maioria dos casos, não será necessário o recurso a exames imagiológicos (2).

Tratamento

Cirurgia

A incisão e drenagem é o tratamento de primeira linha. Trata-se de um procedimento simples que poderá ser efectuado sob anestesia local (2). Consiste em efectuar um orifício de drenagem de 3-5 mm, em geral com alívio imediato dos sintomas. A loca deverá ser lavada e poderá ser colocado um dreno (ex. cateter de “Word”) (1,2). Este cateter deverá ser mantido durante 4 semanas até que ocorra epitelização do canal neoformado (2). As desvantagens incluem o desconforto e a contra-indicação em doentes alérgicas ao latex (1,2). Está associado a taxas de recorrência de 2-18% (1). A incisão e drenagem isoladas comparadas com a associação de um dreno têm a desvantagem de recorrer mais frequentemente (2).

A marsupialização é um procedimento cirúrgico que geralmente é efectuado após uma ou duas recorrências após incisão e drenagem associadas ou não a colocação de cateter “Word” (2, 3). Está associado a taxas de recorrência de 2- 13% (1). Pode ser realizada em ambulatório sob anestesia local (1) ou no bloco operatório sob sedação de acordo com grau de tolerância à dor da doente (3), consiste (3):

  1. na incisão do quisto/abcesso (incisão simples com 1-2 cm; incisão em cruz ou incisão em elipse de 1x2cm), que deverá ser realizada na região em que o quisto contacta com o vestíbulo, externamente ao anel himenial;
  2. o bordo do epitélio de revestimento do quisto/abcesso é evertido e suturado à pele com pontos separados com fio absorvível de modo a criar um orifício;
  3. irrigação e lavagem do interior do quisto/abcesso.

Outra opção terapêutica consiste na incisão e drenagem seguida da colocação de uma peça de nitrato de prata dentro do quisto/abcesso e reavaliação ao fim de 48h, com limpeza da ferida e remoção de tecido necrótico (1). Está associada a baixas taxas de recorrência.

A vaporização laser com dióxido de carbono é uma técnica de elevada eficácia associada a muito baixa taxa de recorrência e que pode ser realizado sob anestesia local, mas que é dispendiosa e está disponível apenas em alguns centros (1). Tem uma taxa de recorrência de 10.5% (1).

A exérese da glândula de Bartholin é um procedimento definitivo efectuado em caso de tumores da glândula (2) ou como último recurso quando as restantes técnicas disponíveis falharam em caso de quisto/abcesso de Bartholin (1,2). Por ser uma técnica mais invasiva e associada a dor, deverá ser realizada no bloco operatório (3). Está associada a elevado risco de complicações, tais como: hemorragia, hematoma, celulite, dispareunia e complicações estéticas da vulva na cicatrização (1,3).

Antibioterapia

O tratamento com antibióticos no caso de abcessos parece ser benéfico, contudo no caso específico dos abcessos da glândula de Bartholin poderá ser limitado aos casos de (2): recorrência; elevado risco de infecção complicada (sepsis, por exemplo) – imunossupressão, diabetes, infecção pelo vírus de imunodeficiência humana, gravidez e celulite extensa; presença de sinais de infecção sistémica ou complicada (ex. fasceíte necrotizante); cultura positiva para MRSA, Neisseria gonorrhea ou Chlamydia trachomatis.

A antibioterapia (2) deverá cobrir infecção por Staphylococcus (incluindo MRSA), Streptococcus spp e outros aeróbios entéricos gram-negativos (sobretudo Escherichia coli) e, na presença de culturas positivas para, por exemplo, chlamydia deverá incluir azitromicina (1g oral em dose única) ou doxiciclina 100mg, 12/12h oral durante 7 dias).

Em geral, os regimes antibióticos poderão ser (4):

  • trimetropim-sulfametoxazol (primeira linha) – 160mg + 800mg, 12/12h durante 7 dias;
  • amoxicilina + ácido clavulânico (875mg + 125mg, oral, 12/12h durante 7 dias) e clindamicina (300mg, oral, 6/6h durante 7 dias);
  • cefalosporina de segunda ou terceira geração (ex. cefixima oral 400mg/dia) ou uma fluoroquinolona associadas a clindamicina ou doxiciclina.

No caso de doença sistémica ou intolerância à terapêutica oral, deverá ser instituída antibioterapia por via endovenosa.

Algoritmo clínico/ terapêutico (2,3)

*Efectuar biópsia da superfície de revestimento da glândula sempre que haja suspeita de neoplasia.

Evolução

Geralmente, os quistos e os abcessos resolvem com drenagem, com ou sem colocação de dreno (cateter “Word”). Por vezes, há recorrência destas lesões imediatamente a este tratamento de primeira linha ou mais tardiamente, podendo vir a ser necessária marsupialização ou, em último caso, exérese da glândula de Bartholin (2). Em caso de suspeita clínica ou recorrência/ausência de resposta aos tratamentos poder-se-á suspeitar de neoplasia da glândula de Bartholin, devendo-se biopsar o revestimento interno do quisto/abcesso (2).

Glossário

Glândula de Bartholin: duas glândulas, localizadas bilateralmente no vestíbulo vulvar. Secretam um fluido transparente que se liberta de modo a proporcionar lubrificação vaginal durante as relações sexuais.

Quisto da glândula de Bartholin: distensão da glândula de Bartholin condicionada pela obstrução do seu ducto excretor.

Abcesso da glândula de Bartholin: infecção de glândula de Bartholin distendida.

Neisseria gonorrhea: coccus gram-negativo responsável pela gonorreia, infecção sexualmente transmissível e que poderá ser responsável por alguns abcessos de Bartholin.

Chlamydia trachomatis: bactéria gram-negativa sexualmente transmissível e que, para além de ser causa de linfogranuloma venéreo, uretrite, cervicite, salpingite, doença inflamatória pélvica e até mesmo pneumonia, poderá ser responsável por alguns abcessos de Bartholin.

Escherichia coli: bacilo gram-negativo anaeróbio facultativo da flora intestinal.

Staphylococcus aureus meticilino-resistente: staphylococcus aureus presente na flora natural, principalmente da pele, com resistência à meticilina.

Incisão e drenagem com ou sem cateter “Word”: procedimento cirúrgico de primeira linha para resolução de quistos sintomáticos ou de abcessos da glândula de Bartholin.

Marsupialização: procedimento cirúrgico de segunda linha quando há recorrência após incisão e drenagem de quistos/abcessos da glândula de Bartholin. Consiste na eversão dos bordos de incisão do quistos/abcesso.

Nitrato de prata (stick): estilete contendo nitrato de prata e nitrato de potássio, usado para cauterização química da pele de modo a obter hemostase e destruir tecido indesejável.

Vaporização laser com dióxido de carbono: técnica de vaporização laser associada a baixa morbilidade e taxa de recorrência no tratamento de quistos/abcessos de Bartholin, para além de no âmbito da Ginecologia ser aplicada a patologia cervical.

Exérese da glândula de Barthollin: procedimento cirúrgico definitivo e de última linha em caso de quisto/abcesso de Bartholin recorrente ou em caso de tumor benigno ou maligno desta glândula.

Bibliografia

  1. Figueiredo ACN, Duarte PE, Gomes TPM, Borrego JMP, Marques CAC. Bartholin's gland cysts: management with carbon-dioxide laser vaporization. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.  [Internet]. 2012  Dec [cited  2016  Apr  20] ;  34( 12 ): 550-554. Available from:
  2. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032012001200004&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032012001200004.
  3. Lee MY, Dalpiaz A, Schwamb R, Miao Y, Waltzer W, Khan A. Clinical Pathology of Bartholin’s Glands: A Review of the Literature. Curr Urol 2014;8:22–25. DOI: 10.1159/000365683
  4. Hoffman B, Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Bradshaw K, Cunningham F. Benign disorders of the female reproductive tract. In: Williams Gynecology, (Schorge,Williams Gynecology). 2nd ed. China: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2012. p.217-219, p.1723-1731.
  5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, Kaplan SL, Karchmer AW, Levine DP, Murray BE, Rybak MJ, Talan DA, Chambers HF.  Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52:e18.

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