A Medicina Nuclear (MN) disponibiliza métodos diagnósticos não invasivos. No foro da Neurologia Pediátrica, fornece informação complementar importante na avaliação pré-cirúrgica da Epilepsia Refractária, que é a principal indicação para a realização dos exames cerebrais de MN nestas idades.(1) A cirurgia de remoção da zona epileptogénica é uma alternativa terapêutica na Epilepsia Refractária Focal, temporal ou extratemporal. Está associada a uma remissão parcial ou total das crises ou à diminuição da sua frequência e intensidade, isto é, a uma melhoria da qualidade de vida e a uma menor necessidade de fármacos antiepilépticos.(2,4)

Para o sucesso desta cirurgia, é fundamental a correcta identificação da zona epileptogénica, o que permitirá limitar o córtex removido ao essencial, sem comprometer a eficácia e diminuindo o risco de sequelas neurocognitivas pós-cirúrgicas.(2) A abordagem pré-cirúrgica inclui, para além duma história clínica e dum exame clínico e neuropsicológico cuidados, a realização de vários exames complementares de diagnóstico, como a Ressonância Magnética (RM), o Electroencefalograma (EEG) e os exames de MN: a SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) de perfusão ictal e inter-ictal, e a PET (Positron Emission Tomography) com 18F-FDG. Por vezes, pode ainda ser necessária monitorização invasiva por EEG. (1–4)

Sendo a Ressonância Magnética (RMN) imperativa na avaliação destes doentes, há casos em que não é detectada qualquer alteração estrutural, estando associados a um pior prognóstico pós-cirúrgico – Epilepsia RMN-Negativa.(2,3) É nestes casos que os exames de MN assumem especial importância, pois poderão ajudar na identificação da zona epileptogénica ou, pelo menos, da lateralização do córtex envolvido, permitindo a orientação da colocação da monitorização invasiva.(2) No caso de lesões estruturais identificadas, os exames de MN permitirão verificar se correspondem à zona epileptogénica, bem como avaliar a morfofuncionalidade do restante cérebro, contribuindo para uma melhor previsão e compreensão de possíveis sequelas neurocognitivas

Durante a crise epiléptica, verifica-se um aumento do fluxo sanguíneo e do metabolismo glicosídico na zona epileptogénica, que diminuem/retornam a níveis basais no período inter-ictal. (2,4) É nestes princípios que se baseia a interpretação dos estudos de MN, tanto de perfusão como de metabolismo cerebrais.(2,4)

Tipos de Procedimentos / Principais indicações clínicas

Exames

Na epilepsia, os exames de MN realizados são a SPECT de perfusão cerebral e a PET cerebral com 18F-FDG (avalia o metabolismo da glicose).

SPECT de perfusão cerebral – Permite localizar a zona epileptogénica pela observação de uma área hiper- ou hipoperfundida (estudo ictal ou inter-ictal, respectivamente).(1–4) Os radiofármacos utilizados são o 99mTc-HMPAO ou o 99mTc-ECD. São agentes lipofílicos, captados pelas células nervosas, cerca de 1-2 minutos após a sua administração, de forma proporcional ao fluxo sanguíneo.(1,2,4) Posteriormente, são retidos dentro da célula e não sofrem redistribuição. A imagem reflecte, então, o momento em que são injectados. (1,2,4) A SPECT de perfusão ictal é o melhor exame para estudar a zona epileptogénica, por permitir avaliar a perfusão cerebral durante a crise epiléptica. (1,2) Tem uma sensibilidade elevada, sobretudo nas epilepsias do lobo temporal.(1,2) A SPECT de perfusão inter-ictal tem menor sensibilidade, quando realizada isoladamente, mas pode ter utilidade, quando não se consegue realizar a SPECT ictal. (2) Existem softwares de processamento de imagem que permitem a subtracção da imagem inter-ictal à ictal, e fusão com a RMN, com resultante aumento da sensibilidade. (2 –4)

PET cerebral com 18F-FDG – Este estudo é, geralmente, realizado no período inter-ictal, em que se avaliam regiões de hipometabolismo, que corresponderão à zona epileptogénica. (1–4) Geralmente, é adquirida imagem simultânea de CT (Tomografia Computorizada), que se funde à da PET, para melhor localização anatómica. Embora seja possível a realização de PET ictais, na prática não se realizam, uma vez que o radiofármaco utilizado é a 18F-FDG, análogo da glicose, cujo período de captação se prolonga por mais de 10 minutos, o que pode ser superior à duração da crise. Assim, o estudo poderia não reflectir o padrão ictal. (1–3)

Estes estudos implicam a administração endovenosa de uma actividade radioactiva, adaptada ao peso da criança, representando um risco desprezável para a sua saúde e dos seus cuidadores. (5)

É fundamental a colaboração entre a família da criança e as equipas médica e técnica para a correcta realização e interpretação destes exames. (2) Tal é ainda mais importante na SPECT ictal, pois o sucesso do exame depende do momento da injecção do radiofármaco, que deve ser o mais precoce possível após o início da crise. (1,2) Neste sentido, a monitorização constante da criança numa Unidade de VídeoEEG, antes, durante e após a crise, é imperativa. (1–3)

Glossário

Epilepsia Refractária – Epilepsia que não responde à combinação adequada de dois fármacos adequados para a epilepsia em questão.  
Epilepsia RMN-negativa – Epilepsia em que não se detecta qualquer alteração estrutural na RMN.
18F-FDG – fluorodesoxiglicose marcada com Flúor-18, radiofármaco análogo da glicose.
PET ictal – estudo de imagem funcional com 18F-FDG que visa a avaliação do metabolismo glicosídico cerebral no momento da crise epiléptica, com o objectivo de identificar a zona epileptogénica.
PET inter-ictal – estudo de imagem funcional com 18F-FDG que visa a avaliação do metabolismo glicosídico cerebral entre crises epilépticas, com o objectivo de identificar a zona epileptogénica.
SPECT ictal – estudo de Medicina Nuclear que permite avaliar a distribuição do fluxo sanguíneo cerebral no momento da crise epiléptica, com o objectivo de identificar a zona epileptogénica.
SPECT inter-ictal - estudo de Medicina Nuclear que permite avaliar a distribuição do fluxo sanguíneo cerebral entre crises epilépticas, com o objectivo de identificar a zona epileptogénica.
99mTc-HMPAO – radiofármaco que permite avaliar a perfusão cerebral regional.
99mTc-EDC – radiofármaco que permite avaliar a perfusão cerebral regional.
Zona Epileptogénica – zona de início da crise epiléptica.