Hipersensibilidade aos anti-inflamatórios não esteróides

Introdução

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINES) são uma classe de fármacos com efeito antipirético, analgésico e anti-inflamatório. São classificados de acordo com a sua estrutura química (tabela 1) ou pelo seu efeito inibitório sobre a cicloxigenase (COX)-1 e/ou 2 (tabela 2).

As reações de hipersensibilidade (RH) a AINES são divididas em reatividade cruzada (via não imunológica) versus reação seletiva (via imunológica).

(INSERIR) Tabela 1 – Classificação dos AINES segundo a sua estrutura química.

Epidemiologia

Estima-se que sejam a segunda causa de RH medicamentosa mais comum em pediatria com uma prevalência de 0,3% (atingindo os 5% nas crianças com asma).

As reações cruzadas são as mais frequentes.

História Clínica

Fisiopatologia

As reações cruzadas estão relacionadas com a inibição da COX-1. Em indivíduos suscetíveis a inibição da COX-1 promove o aumento da síntese de leucotrienos. Consequentemente, ocorre contração do músculo liso brônquico, vasodilatação e edema, efeitos que se podem traduzir clinicamente por hiper-reatividade brônquica, urticária e angioedema (sintomas semelhantes aos observados nas reações seletivas). Neste caso, as manifestações clínicas ocorrem com qualquer fármaco que iniba a COX-1, mesmo que não sejam quimicamente relacionados. O paracetamol apresenta pouco efeito inibitório sobre a COX-1/-2 porém, em altas doses alguns doentes apresentam reação.

As reações seletivas ocorrem com a administração de um só fármaco ou grupo químico de AINES, tolerando os restantes grupos químicos.

Anamnese (destacar os mais importantes que levam ao diagnóstico, os mais raros que podem confundir e os mais frequentes)

A história clínica deve incluir o fármaco, dose, via de administração, motivo de utilização, tempo decorrido até às manifestações clínicas após a toma, manifestações clínicas, medicamentos concomitantes, antecedentes pessoais e familiares, bem como todos os AINES tomados posteriormente.

Sinais e sintomas

A apresentação clínica divide-se em cinco fenótipos que constam na tabela 3.

(INSERIR) Tabela 3 – Fenótipos de acordo com Academia Europeia de Alergologia, Asma e Imunologia clínica

(Adaptado de: Sarraquigne MP, et al. (2020), Alergia e intolerância a antiinflamatorios no esteroideos em pediatria. Arch Argent Pediatr. 2020;118(1):S1-S11)

Exames Complementares

Patologia Clínica

A sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo/negativo dos testes in vitro não estão bem estabelecidos.

O goldstandard para o diagnóstico é a prova de provocação oral (PPO), que permite confirmar/excluir reatividade cruzada a outros AINES.

A PPO habitualmente é realizada com o ácido acetilsalicílico. Se a prova for positiva é estabelecido o diagnóstico de reação por reatividade cruzada. Se a prova for negativa, exclui-se a reatividade cruzada. Em raras situações, pode existir reatividade seletiva a vários AINES, sem reatividade cruzada.

Se história clínica duvidosa e reação ligeira pode-se fazer a PPO com o AINE suspeito. Se negativa, exclui hipersensibilidade.

A maioria dos estudos contraindica a realização da PPO nas reações graves ou anafiláticas.

Relativamente aos testes cutâneos, estes podem ter utilidade nos fármacos paracetamol e metamizol.

Tratamento

Médico

O tratamento consiste na evicção do fármaco sendo que, no caso de reação seletiva deve evitar-se o fármaco responsável e os quimicamente semelhantes. Os doentes podem tomar os AINES alternativos determinados após PPO na consulta de Alergologia Pediátrica.

No caso de reação cruzada deve-se ter em conta o efeito inibitório da COX-1/-2. Na maioria dos casos, estes doentes toleram baixas doses de paracetamol.

Caso se pretenda um efeito anti-inflamatório pode-se optar por um corticosteroide.

Em 80-85% das crianças, os inibidores seletivos da COX-2 são seguros em crianças com hipersensibilidade aos AINES. Todavia, estes são utilizados off-label em menores de 12 anos e deve-se avaliar a sua tolerância com prova de provocação.

Os opióides podem ser utilizados como alternativas analgésicas, especialmente em doentes cirúrgicos.

Caso seja imprescindível a utilização de um AINE, nomeadamente na Doença de Kawasaki pode proceder-se à dessensibilização:

Indicações:
Necessidade urgente e fármaco insubstituível;
Reações prévias documentadas como não graves;
Os benefícios potenciais da dessensibilização são maiores do que os riscos.
Contraindicações absolutas:
- Reações tardias com perigo de vida (exemplo: Síndrome de Stevens-Johnson, Necrólise Epidérmica Tóxica);
- Fármacos que induzem sintomas gerais graves ou doenças autoimues.

Evolução

O prognóstico é favorável desde que haja evicção do fármaco em causa, existindo fármacos alternativos.

As reações mediadas por IgE podem ser ultrapassadas e já foram descritos casos de tolerância.

Recomendações

Identificação do doente e notificação à saúde escolar.

Elaboração de documento em que conste a denominação comum internacional do fármaco bem como denominações comerciais e reações cruzadas com outros fármacos.

Transporte de medicação para alívio dos sintomas em caso de reação alérgica ou de caneta de adrenalina em caso de anafilaxia.

Saber Mais

Anti-inflamatórios não esteroides;

Hipersensibilidade;

Reação seletiva;

Reação cruzada

Bibliografia

Sarraquigne MP, et al. Alergia e intolerância a antiinflamatorios no esteroideos em pediatria. Arch Argent Pediatr. 2020;118(1):S1-S11
Cavkaytar O, Arga M. NSAID hypersensitivity in the pediatric population: Classification and diagnostic strategies. Journal of Asthma and Allergy. 2022;Volume 15:1383–99. doi:10.2147/jaa.s267005
Doña I, Pérez‐Sánchez N, Eguiluz‐Gracia I, Muñoz-Cano R, Bartra J, Torres MJ, et al. Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy. 2019;75(3):561–75. doi:10.1111/all.14032
Fernandes AR. Hipersensibilidade a AINES nas crianças: [master’s thesis on the internet]. Coimbra (Portugal): Universidade de Coimbra, Faculdade de Medicina; 2020 [cited 2024 Jan 18]. 58 p. Available from: Disponível aqui