Introdução
Definição
A gravidez ectópica consiste na implantação e desenvolvimento do blastocisto fora da cavidade endometrial.
Epidemiologia
Estima-se que 1 a 2% de todas as gravidezes são ectópicas. Em aproximadamente 93 a 98% dos casos a implantação ocorre a nível tubar (principalmente na sua porção ampular).(1,2) Apesar de raro, o diagnóstico pode ainda ser feito a nível cervical, intersticial, cornual, ovárico, abdominal ou a nível da cicatriz de cesariana.
A gravidez ectópica é considerada como uma emergência ginecológica, sendo responsável por 4 a 10% das mortes maternas.(3) São reconhecidos como fatores de risco antecedentes de gravidez ectópica, distorção da anatomia tubar (por cirurgia, infeção, anomalias congénitas ou tumores), infeção pélvica, infertilidade, técnicas de procriação medicamente assistida, exposição in útero ao dietilestilbesterol e múltiplos parceiros sexuais. (2,3)
História Clínica
Anamnese
O diagnóstico de gravidez ectópica é geralmente estabelecido no primeiro trimestre de gravidez. A apresentação clínica pode ser ser aguda (perante um processo de rotura) ou subaguda/crónica (com sintomatologia fruste e arrastada). Aproximadamente um sexto dos casos tem apresentação aguda, podendo manifestar-se sob a forma de abdómen agudo (hemoperitoneu) e/ou evoluir para choque hipovolémico, com necessidade de cirurgia emergente.(3) A forma mais habitual cursa com dor abdomino-pélvica de intensidade ligeira a moderada e hemorragia vaginal.
A amenorreia pode não ser referida, dado que a hemorragia pode ser confundida com uma menstruação de características anómalas. Aproximadamente 10% das gravidezes ectópicas podem ser assintomáticas. (2,3)
Na avaliação clinica é fundamental obter uma história menstrual completa e avaliar potenciais fatores de risco.
Exame objectivo
Perante a possibilidade de um quadro agudo, é fundamental começar por avaliar a estabilidade hemodinâmica da doente.
O exame físico deverá incluir palpação abdominal cuidada, excluindo sinais de irritação peritoneal. O exame pélvico deve ser completo. A observação com espéculo permite a confirmação da origem da hemorragia, no entanto, a hemorragia vaginal é variável, podendo ser escassa e de cor acastanhada ou abundante e de cor vermelha viva. A palpação bimanual deve ser cuidadosa, atendendo ao risco de rotura (reportado após observações intempestivas). Normalmente é descrita dor e pode ainda ser possível a identificação de uma massa a nível anexial. (2-4)
Atualmente, como consequência da procura precoce de cuidados médicos e da disponibilidade de meios de diagnóstico, os quadros tendem a afastar-se do que é descrito como típico, sendo cada vez mais indefinidos ou mesmo bizarros. (3)
Diagnóstico Diferencial
As condições clínicas com que se pode confundir um quadro de gravidez ectópica são: (1-3)
- Alterações fisiológicas (em relação com provável nidação)
- Aborto espontâneo
- Doença trofoblástica gestacional
- Torção de quisto do ovário
- Rotura de corpo amarelo hemorrágico
- Salpingite
- Infeções do trato urinário
- Apendicite
- Diverticulite (...)
Exames Complementares
O diagnóstico de gravidez ectópica baseia-se na combinação do doseamento sérico quantitativo da beta-hCG (hormona gonadotrofina coriónica humana) e da ecografia transvaginal, associados à eventual presença de sintomatologia. (3,4)
Patologia Clínica
A beta-hCG é detetável no soro materno cerca de 3 dias após a implantação.(3) Numa gravidez intrauterina normal é expectável que o valor aumente aproximadamente ≥ 35% ao fim de 48 horas ou que duplique ao fim de 72 horas.(2) Na gravidez ectópica a progressão do valor é variável, podendo ser insuficiente, estacionária, decrescente e muito raramente (7%) normal.(3) Este perfil evolutivo não distingue uma gravidez ectópica de uma intrauterina anómala ou não viável.
Imagiologia
A ecografia veio alterar o diagnóstico da gravidez ectópica, devendo ser realizado por via transvaginal. A abordagem transabdominal é complementar, podendo ser útil para uma visão mais alargada. A identificação de uma gravidez intrauterina (saco gestacional com vesícula vitelina ou embrião), torna muito improvável a coexistência com localização ectópica, no entanto, o quadro de gravidez heterotópica deve ser equacionado perante mulheres submetidas a técnicas de procriação medicamente assistida.(2)
A identificação de um saco gestacional uterino por si só não é diagnóstico de gravidez intrauterina, uma vez que é possível a identificação de pseudossacos em casos de gravidezes ectópicas.(3) Estes podem representar apenas muco ou sangue. Os pseudossacos são habitualmente imagens ecográficas centradas em relação ao eco endometrial, têm um aspeto mais alongado, com doppler escasso e sem o contorno hiperecogénico típico do trofoblasto. Na gravidez ectópica a reação decidual é parca, sendo raro observar-se grande espessamento endometrial (raramente ultrapassa os 13 mm).(3)
A identificação extrauterina de um saco com embrião viável faz o diagnóstico definitivo. No entanto, por vezes a gestação é mais precoce ou não evolutiva, havendo colapso e desorganização do saco gestacional e fenómenos hemorrágicos locais, levando à identificação de imagens anexiais heterogéneas e complexas. A presença de derrame peritoneal não é patognomónico, pois apesar de presente num quadro de rotura tubar, pode também ter origem num aborto espontâneo ou na rotura de uma formação quística anexial.(2,3)
Apesar de avaliados individualmente, é a correlação entre os valores de beta-hCG e os achados ecógraficos que auxiliam no diagnóstico.
O valor de beta-hCG a partir do qual é esperada a identificação de estruturas gestacionais intrauterinas é variável, sendo globalmente aceite um valor de 2000 UI/L. Alguns autores referem que o valor a partir do qual deverá ser possível a identificação de uma gravidez intrauterina é de 3150 UI/L. É por isto habitual a existência de protocolos com diferentes cut-offs. (2)
Perante valores de beta-hCG inferiores a 2000 UI/L; 1) Se o valor não aumentar de forma esperada ao longo de pelo menos três monitorizações intervaladas por 48 a 72 horas e ecograficamente não houver evidência de gravidez intrauterina, estamos perante uma gravidez anómala, presumivelmente ectópica. 2) Se o valor aumentar da forma esperada, a mulher deve ser seguida até valores de beta-hCG superiores ou iguais a 2000 UI/L.
Perante valores de beta-hCG superiores ou iguais a 2000 UI/L, o diagnóstico de gravidez ectópica é feito na ausência ecográfica de gravidez intrauterina ou por achados confirmatórios de localização ectópica. Uma vez que em casos de gravidez múltipla é possível que não haja identificação ecográfica para valores relativamente elevados de beta-hCG, é prudente a reavaliação ecográfica e analítica após 48 horas.
Na ausência de achados ecográficos que confirmem uma gravidez intrauterina, é por vezes impossível diferenciar uma gravidez ectópica de um aborto espontâneo precoce. Estas condições são catalogadas como gravidez de localização desconhecida, sendo que 8 a 40% são definitivamente diagnosticadas como ectópicas. (3)
Tratamento
O diagnóstico precoce de gravidez ectópica permite a opção por tratamento médico com metotrexato, cirúrgico ou expectante.
Expectante
Atendendo à regressão espontânea de uma gravidez ectópica quer por reabsorção tecidular quer por aborto tubar, a atitude expectante é uma possibilidade. São critérios de escolha para atitude conservadora a presença de clínica fruste, ausência de suspeita de rotura, ausência de derrame peritoneal significativo ( 15% em 48 horas). Para assumir esta possibilidade é ainda fundamental, a compreensão e adesão esclarecida por parte da doente. A vigilância compreende avaliações seriadas da beta-hCG (pelo menos 3 avaliações com intervalos de 48 horas). (3,4) A persistência ou aumento dos níveis implica o recurso a tratamento médico ou cirúrgico.
Médico
O metotrexato (MTX) é um antagonista do ácido fólico que inibe a síntese do ácido desoxirribonucleico (ADN). As células trofoblásticas são dotadas de grande atividade proliferativa, sendo por isso sensíveis à ação do MTX. Este fármaco pode ser administrado por via sistémica (intravenosa, intramuscular ou per os) ou local (injeção direta sob controlo laparoscópico ou ecográfico), sendo a via intramuscular (IM) a mais usada. (3,5)
São critérios de elegibilidade para tratamento médico (5):
- Doentes hemodinamicamente estáveis, com hemograma, função hepática e renal normais (MTX é eliminado por via renal e metabolizado a nível hepático),
- Ausência de suspeita de rotura tubar,
- Massa anexial com diâmetro inferior a 3-4 cm, sem atividade cardíaca,
- Valores de beta-hCG inferiores a 5000 UI/L (fator com maior impacto na eficácia do tratamento),
- Ausência de imunodeficiência, doença pulmonar ativa ou úlcera péptica,
- Ausência hipersensibilidade ao MTX,
- Doente capaz de cumprir o esquema de monitorização.
O esquema terapêutico pode ser em dose única ( 50 mg/m2 superfície corporal) ou em administrações repetidas e variáveis. (3)
| Esquema | Seguimento | |
|---|---|---|
| Dose Única (êxito aproximado 87%. Necessidade de repetir esquema em 8% das doentes.) |
MTX 50 mg/m2, IM (Superfície corporal= √([cm x kg]/3600)) |
Beta-hCG nos dias 4 e 7 Se redução ≥15%, repetir beta-hCG semanalmente até à negativação Se redução |
| Administrações repetidas (êxito aproximado 93%) | MTX 1 mg/Kg, IM, nos dias 1, 3, 5 e 7. E leucovorina no dias 2, 4, 6 e 8 (para |
Beta-hCG nos dias 3, 5, 7 e 8 Continuar as administrações se a diminuição for Se redução ≥15%, repetir beta-hCG semanalmente até à negativação. |
O tratamento pode ser efetuado em ambulatório, caso haja a possibilidade de manter vigilância apertada. O risco de rotura tubar é de aproximadamente 5%, mesmo perante níveis decrescentes da beta-hCG.(3)
Seis a sete dias após a administração do MTX são comuns cólicas abdominais de intensidade ligeira a moderada. Este sintoma pode ser decorrente da distensão tubar secundária ao desenvolvimento de hematoma ou de aborto tubar. Geralmente é obtida analgesia com paracetamol. A presença de queixas álgicas intensas obriga a reavaliação com o intuito de excluir a possibilidade de rotura. (3,5)
Durante a monitorização é aconselhada abstinência sexual e exames pélvicos por risco de rotura, exposição solar por risco de dermatite, ingestão de alimentos ricos em ácido fólico e toma de anti-inflamatórios não esteroides por interferência com a excreção renal.
Os efeitos secundários são geralmente discretos e autolimitados, sendo os mais frequentes a estomatite e a conjuntivite.
O MTX não tem qualquer impacto a nível da reserva ovárica, não interferindo por isso com a fertilidade futura. (4)
É recomendada contraceção eficaz durante pelo menos três meses, após a última dose de MTX.(4)
Cirurgia
O tratamento cirúrgico é reservado para os casos de suspeita ou rotura tubar, instabilidade hemodinâmica, massas gestacionais com batimentos cardíacos fetais, lesões complexas e de grandes dimensões (>4cm), valores elevados de beta-hCG (geralmente superiores a 5000 mUI/mL) ou falha do tratamento médico. (3,5)
A abordagem celioscópica é atualmente a mais utilizada, no entanto, esta opção é dependente do operador. Numa gravidez abdominal com idade gestacional avançada, a via de abordagem preconizada é a laparotomia.(4) Na gravidez tubar a salpingectomia é o tratamento standard, sendo a salpingostomia uma opção conservadora.(3,4,5) A excisão total da trompa deve ser implementada perante quadros de rotura, hemorragia não controlada, lesão moderada a severa da trompa e massa com diâmetro superior a 3 cm. A preservação da trompa é geralmente a opção perante casos de trompa única, sendo no entanto descrita uma elevada taxa de recorrência (20%).(3)
Após o tratamento cirúrgico, a vigilância assenta no doseamento semanal da beta-hCG até à sua negativação. Uma redução superior a 75% no primeiro dia após a cirurgia, praticamente anula a possibilidade de persistência do tecido trofoblástico. (3)
É aconselhada a profilaxia de isoimunização Rh para mulheres RhD negativas com hemorragia vaginal repetida ou intensa, com rotura tubar e nas submetidas a tratamento cirúrgico. (4)
Algoritmo clínico/ terapêutico
Uma vez que os meios de diagnóstico clínicos, ecográficos e biológicos têm limitações, têm sido propostos diversos algoritmos diagnóstico-terapêuticos.
Evolução
Estudos recentes reportam taxas de sucesso (80 a 100%) de gravidezes intrauterinas subsequentes (63 a 88%) muito semelhantes entre tratamentos. A exceção são as mulheres com infertilidade, sendo menor a probabilidade de gravidez se submetidas a cirurgia não conservadora. (4,5)
O risco de recidiva de gravidez ectópica é de 18,5%, independentemente do método terapêutico implementado. (4)
Bibliografia
- Almeida F., Melo C., Santos S., Cunha D., Fonseca P. Dor Abdominal em Adolescente. Nascer e Crescer-revista de pediatria do Centro Hospitalar do Porto. 2016. 25 (3): 177-181
- Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis [Internet]. Uptodate.com. 2017 [consulta 13 Setembro 2017]. Disponivel em: https://www.uptodate.com
- Moura P. Hemorragias do 1º trimestre. Em: Mendes da Graça L. Medicina Materno Fetal. 5ª ed. Lidel: 2017. p.299-305
- Elson CJ, Salim R, Potdar N, Chetty M, Ross JA, Kirk EJ, on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BJOG 2016;123:e15–55.
- Ectopic pregnancy: Choosing a treatment [Internet]. Uptodate.com. 2017 [consulta 13 Setembro 2017]. Disponivel em: https://www.uptodate.com
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