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Introdução

Definição

A filaríase linfática é causada por qualquer um dos 3 tipos de filária linfática:

  • Wuchereria bancrofti, a responsável por cerca de 90% dos casos, é endémica em África, Ásia e América Central e do Sul.
  • Brugia malayi é endémica na Ásia, com importância muito relevante na Índia.
  • Brugia timori é endémica na ilha de Timor e em outras ilhas suas adjacentes.

A doença afecta mais de 120 000 000 de seres humanos.

Epidemiologia

A transmissão ocorre por picada dos mosquitos vectores.

Anopheles é o principal vector em África, o Culex quinquefasciatus na América Central e do Sul, o Aedes e o Mansonia na Ásia e o Anopheles barbirostris na ilha de Timor e outras situadas na mesma região.

A base fisiopatológica da doença pode resumir-se à resposta imunitária do hospedeiro à presença da filária adulta e da bactéria endossimbiótica Wolbachia nos gânglios linfáticos das virilhas e das axilas.

A parasitémia é periódica, com picos variando conforme as regiões, em concordância com o período de dia em que o mosquito vector actua.

Wuchereria bancrofti e Brugia malayi têm geralmente periodicidade nocturna, com o pico cerca da meia-noite mas, na região do Pacífico, o pico da Wuchereria bancrofti é cerca do meio-dia. 

Nas regiões endémicas microfilaremia assintomática é comum, assim como existem indivíduos com serologia positiva para microfilária mas sem microfilaremia.

O período de incubação varia geralmente entre 3 e 12 meses.

Quadro clínico

Os sinais iniciais são linfadenite e linfangite que, geralmente com ponto de partida numa pequena área localizada nas extremidades ou nos órgãos genitais, estendem-se depois regionalmente dentro de horas.

Acessos recorrentes de febre, cefaleias, calafrios e mal-estar podem também ocorrer.

O linfedema pode começar a acumular-se nas primeiras 24 horas do início dos sintomas.

Hidrocelo, orquite e epididimite são comuns e sua incidência aumenta com a idade.

Nas mulheres, além dos membros, as mamas também podem ser afectadas.

Linfangite e linfadenite persistentes podem levar à obstrução dos linfáticos, dando origem à permanente hiperplasia da pele e tecido subcutâneo, principalmente das extremidades inferiores, designada elefantíase.

A falta de higiene é um factor que em parte contribui para a formação da elefantíase e a região atingida por esta é predisposta à ulceração e infecção bacteriana secundária.

Ocorre quilúria quando obstrução entre linfáticos do intestino e o canal torácico conduz a aumento de pressão e ruptura dos linfáticos renais dentro dos túbulos renais.

A perda crónica de quilo através da urina causa malnutrição e a hematúria pode associar-se às alterações do trato urinário e dar origem à formação de coágulos.

A Wuchereria bancrofti causa hidrocelo, que pode atingir grandes dimensões e impedir a marcha, e linfedema nos membros inferiores.

A Brugia malayi causa linfedema distal aos cotovelos e joelhos.

Infecções bacterianas secundárias podem conduzir à linfadenite ascendente e dar origem à infecção de tecidos moles e sintomas sistémicos.

Algumas complicações da filaríase, caso da artrite, fibrose endomiocárdica e tromboflebites, podem ocorrer mesmo na ausência de microfilaremia.

As microfilárias circulantes, retidas e destruídas nos pulmões, podem causar, por imunorreactividade, o quadro clínico designado eosinofilia tropical, caracterizado por tosse, dificuldade respiratória e, se a situação persistir, fibrose pulmonar.

Cerca de 50% dos indivíduos infectados por filária são assintomáticos.

Diagnóstico

Nas regiões endémicas o diagnóstico é essencialmente clínico e a doença pode ser sobrediagnosticada.

Confirmação laboratorial pode ser feita por pesquisa de microfilárias no sangue periférico e no líquido do hidrocelo, PCR-RT, IgM-ELISA e Imunocromatografia rápida. A hora da colheita de sangue deve ter em conta a periodicidade de cada espécie.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial faz-se com Linfangite aguda bacteriana, Linfogranuloma inguinal, Tromboflebite, Epididimite tuberculosa, Hérnia inguinal, Traumatismos,

Insuficiência cardíaca, Doenças malignas, Insuficiência renal, Malformações congénitas e com a também conhecida por “Doença dos Pés Grandes Africana”, caracterizada por obstrução linfática das extremidades inferiores dos habitantes das terras altas da Etiópia e causada por exposição dos pés descalços à micropartículas de sílica.

Tratamento

Proceder à higiene geral, meticulosa e continuada, de todo o corpo.

Albendazol 400mg 2x/dia, durante 3 semanas + 1 dose de ivermectina, 200µg/Kg, repetida anualmente durante 5 anos, ou Albendazol 400mg 2x/dia, durante 3 semanas + 1 dose de dietilcarbamazina, 6mg/Kg, repetida anualmente durante 5 anos.

A dietilcarbamazina deve ser evitada nos ataques agudos de filaríase porque a sua actividade microfilaricida pode libertar a endotoxina da Wolbachia e agravar os sintomas. Também deve ser evitada em áreas endémicas de Oncocerca volvulus e de Loa loa por poder dar origem à reacção de Mazzotti, que consiste em exacerbação das lesões oculares, mialgia, artralgia, dificuldade respiratória e choque, devido à reacção ao verme morto.

Monoterapia com ivermectina apenas actua sobre as microfilárias, tornando-se necessário repeti-la ao longo da vida do verme adulto, que ultrapassa os 10 anos.

Doxiciclina oral, 100mg 2x/dia durante 6 semanas, combate a Wolbachia e parece deste modo reduzir a microfilaremia e diminuir o linfedema.

No caso particular de eosinofilia tropical, a dietilcarbamazina, 5mg/Kg/dia, dividida em 3 tomas diárias, durante 3 semanas, é geralmente eficaz. Na falta de uma boa resposta o tratamento deve ser repetido mas por um período mais longo.

Tratamento cirúrgico resolve o hidrocelo mas o efeito sobre a elefantíase é transitório.

Evolução

Obstrução dos vasos linfáticos pelos efeitos da presença da filária adulta é irreversível, o que faz das medidas preventivas o elemento essencial.

Recomendações

Prevenção

Estabelecer padrões de higiene geral nas comunidades.

Reduzir o número dos vectores e proteger-se da sua picada.

Promover, em zonas com prevalência da filária linfática superior a 5%, a profilaxia em massa, aconselhada pela “Aliança Global para Eliminação da Filária Linfática”, que consiste na administração, 1x/ano durante 5 anos, de 1 dose de albendazol 400mg, associada à 1 dose de dietilcarbamazina 6mg/Kg ou de Ivermectina 200µg/Kg.

Bibliografia

  1. Davidson R, Brent A, Seale A. Oxford Handbook of Tropical Medicine. Oxford University Press. 2014.
  2. Kwan-Gett T, Kemp C, Kowarik C. Infectious and Tropical Diseases. Elsevier Mosby. 2006.
  3. Wilkinson I, Baldwin A, Wallin E. Oxford University Press, 2014.

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