Dor torácica - a abordagem do cardiologista pediátrico

Introdução

A dor torácica em idade pediátrica é uma queixa muito comum, nomeadamente na adolescência. Esta resulta numa grande ansiedade conduzindo a absentismo escolar, restrição da atividade física assim como a uma avaliação exaustiva com custos elevados. Apesar de muito comum, a sua etiologia é habitualmente benigna e apenas 1 a 6% dos casos corresponde a condições que colocam a vida em risco. Uma história clinica e exame objetivo cuidados permite identificar os casos em que é necessário avançar com exames auxiliares de diagnóstico.

História Clínica

Anamnese

Uma história clínica minuciosa permite determinar a etiologia da dor na maioria dos casos. É importante avaliar as suas características como o início (despoletante), duração, características (facada, queimadura, picada, aperto), localização, irradiação (braço, dorso, abdómen, pescoço), fatores de alívio (repouso, flexão anterior do tronco) e agravamento (inspiração, exercício, refeições) e sintomas associados (febre, dispneia, tosse, diaforese, vómitos, disfagia, pirose, cefaleia, dor abdominal, parestesias, palpitações, lipotimia e sincope).

Em adolescentes é importante avaliar consumo de drogas de abuso.

História pessoal ou familiar de cardiopatia congénita, conectivopatia, doença reumatológica, síndrome de Turner, neoplasia, condições pró-trombóticas, fatores de risco para tromboembolismo.

Em caso de suspeita de causas psiquiátricas é necessária uma avaliação social.

Exame objetivo

Avaliação do estado geral e sinais vitais: frequência respiratória; frequência cardíaca; tensão arterial; oximetria de pulso e temperatura corporal (patologia grave com repercussão hemodinâmica).
Pulsos periféricos e centrais: diminuídos ou assimétricos na patologia cardíaca.
Inspeção torácica: malformações, sinais de dificuldade respiratória, assimetrias, traumatismo.
Palpação torácica: área de impulso máxima cardíaca, pontos dolorosos.
Palpação mamária se indicado.
Auscultação cardíaca (arritmia, sopro, atrito, galope) e pulmonar.
Auscultação pulmonar: presença de crepitações e/ou sibilos na patologia pulmonar ou cardíaca.
Palpação abdominal.

Etiopatogenia

Em 21 a 52% dos casos a dor torácica é idiopática, podendo ser recorrente e apresentando geralmente bom prognóstico.

Causa musculosquelética: Causas mais frequentes em idade pediátrica. História de traumatismo, esforço, infeção das vias aéreas superiores (pleurodinia). Agravadas pela respiração e digitopressão.
- Traumatismo; Costocondrite; Pleurodinia, Síndrome da costela dormente; Síndrome de Texidor; Pectus excavatum e carinatum; Síndrome de Tietze
Causa pulmonar: Pode estar acompanhada de febre, tosse e taquipneia. Produz geralmente alterações auscultatórias.
- Asma agudizada; Pneumonia; Pneumotórax espontâneo (S. Marfan, fibrose quistica); Tromboembolismo pulmonar; Hipertensão pulmonar (idiopática, cor pulmonale, cardiopatia, lúpus); Síndrome torácico agudo; Aspiração de corpo estranho; Neoplasia.
Causa cardíaca: É rara mas potencialmente grave. Dor intensa, despoletada pelo exercício, mas podendo ocorrer em repouso. Associada a palpitações, sincope, palidez, hipersudorese ou dispneia de esforço. Maior risco se doença cardíaca congénita, abuso de substâncias ou conectivopatia. História familiar de cardiomiopatia, arritmia ou morte súbita. Exame objetivo com sinais de insuficiência cardíaca, sopro cardíaco.
- Cardiomiopatia hipertrófica / dilatada; Obstáculo esquerdo do coração (estenose aórtica, coartação da aorta); Isquemia miocárdica (coronárias anómalas, doença de Kawasaki, dislipidémia, ingestão de simpaticomiméticos); Pericardite; Miocardite infeciosa; Taquiarritmias (Wolf-Parkinson-White, QT longo, Brugada, taquicardia catecolaminérgica, taquicardia supraventricular); Disseção aórtica (S. de Marfan, S. Turner, doenças do tecido conjuntivo); Rutura de aneurisma do seio de Valsalva; Prolapso da válvula mitral
Causa psiquiátrica: Cerca de um terço dos casos. Mais comum na adolescência. Associada a ansiedade, fobias, crises de pânico, depressão, personalidade hipocondríaca e negligência parental. Geralmente de carater recorrente e associado a outos sintomas como cefaleia, dor abdominal, palpitações, parestesias e lipotímia. Pode haver história familiar de morte súbita.
Causa gastrointestinal: Associada às refeições. Pode acompanhar-se de disfagia, pirose, sialorreia e dor abdominal.
- Refluxo gastroesofágico; Esofagite; Corpo estranho esofágico; Acalásia; Doença do estômago, pâncreas, fígado, intestino e via biliar.
Causa mamária: Ginecomastia; Mastite; Doença fibroquistica; Telarca.
Causa neurológica: Zona; Compressão de raízes nervosas.

Exames Complementares

Na maioria das vezes a história clinica permite estabelecer um diagnóstico benigno pelo que não há necessidade de exames auxiliares, que devem ser realizados criteriosamente e idealmente sob orientação do especialista.

Eletrocardiograma: Para avaliar eventual doença cardíaca. Deteção de alterações da duração, amplitude ou morfologia das ondas P, QRS ou T. São exemplos de alterações o padrão de hipertrofia ventricular, alteração da repolarização, padrão de onda S profunda em DI, onda Q e inversão de onda T em DIIIS (S1Q3T3) associado ao tromboembolismo pulmonar.
Radiografia torácica: Para avaliar eventual doença cardíaca ou pulmonar. Deve ser realizado em caso de dificuldade respiratória, dor pleurítica, sopro cardíaco, alterações na auscultação pulmonar, suspeita de engasgamento.
Ecocardiograma: Para avaliar eventual doença cardíaca. Raramente necessário. Indicado se suspeita de pericardite, cardiomiopatia, tromboembolia pulmonar, hipertensão pulmonar, Kawasaki, coronárias anómalas, disseção da aorta, rutura de aneurisma de Valsalva e se história pessoal ou familiar de conectivopatias.
Enzimas cardíacas: CK, CK-MB, troponia. Para avaliar eventual isquemia cardíaca ou miocardite.
Outros exames de acordo com a suspeita clinica: Prova de esforço, Holter, angioTC torácico, endoscopia digestiva alta, etc.

Tratamento

Nos casos de dor torácica benigna em que as causas cardíacas, pulmonares gastrointestinais foram excluídas, a abordagem passa pela tranquilização dos pais e doente, analgesia e vigilância de sinais de alarme. Pode ser necessário avaliação pedopsiquiátrica.

As restantes causas devem ser tratadas segundo a etiologia.

Evolução

De acordo com a etiologia.