Dermatite da área da fralda
Introdução
Definição
Designa qualquer reacção inflamatória que envolve a pele coberta pela fralda.
A forma mais comum é a dermatite da fralda irritativa primária; na génese desta está uma conjugação de factores, sendo o mais relevante o contacto prolongado da pele com urina e fezes com consequentes efeitos: maceração e elevação do pH da pele, temperatura elevada, híper-hidratação da camada córnea (que a torna mais susceptível á fricção pela fralda), irritação por químicos. Em alguns casos pode ocorrer sobreinfeção por bactérias e Candida albicans, sendo esta última facilitada pelo uso de antibióticos por via oral.
Epidemiologia
A dermatite da fralda irritativa primária é rara no período neonatal imediato, aumenta de incidência durante o primeiro mês de vida, e tem um pico de prevalência entre o 9º e o 12º mês. Nos países ocidentais ronda os 25-50% (1).
História Clínica
A dermatite da fralda irritativa primária caracteriza-se por eritema brilhante com aspecto envernizado que, em situações crónicas arrastadas, evolui para pele enrugada com aspecto apergaminhado, com descamação fina. Afecta caracteristicamente as áreas convexas, que são as áreas de maior contacto com a fralda: grandes lábios, escroto, face interna e superior das coxas, parte inferior do abdómen e nádegas. Poupa as pregas. É também conhecida por dermatite em forma de W.
Existem variantes morfológicas menos comuns:
- Dermatite das marés: eritema em banda confinado apenas às margens da fralda na área do abdómen e coxas. Resulta da fricção constante que ocorre no bordo da fralda na área do abdómen e coxas.
- Dermatite erosiva de Jacquet: quadro grave de dermatite irritativa, associada a maceração intensa, que se manifesta por pápulas e nódulos erosionados.
Diagnóstico Diferencial
Um rash na área da fralda pode também ser um sinal para o diagnóstico de uma doença sistémica, de outra dermatose mais difusa que está exacerbada nesta área ou de infecção local.
Candidíase da área da fralda
É uma das causas mais frequentes de dermatite da área da fralda. Ao contrário da dermatite irritativa, afecta primariamente as pregas.
Inicialmente observam-se pápulas rosadas com escama superficial, confluentes. Na forma mais avançada, observa-se eritema vermelho vivo, com descamação periférica e papulopústulas satélites.
Dermatite mista da área da fralda
Muitas vezes várias patologias afectam simultaneamente a área da fralda, o que modifica o padrão morfológico característico de cada uma delas. Por exemplo, é frequente ocorrer sobreinfeção por Cândida albicans de uma dermatite irritativa primária ou de uma dermatite seborreica; uma inflamação na área da fralda pode precipitar uma psoríase nesta mesma área em crianças geneticamente predispostas.
Dermatite de contacto alérgica
As reacções alérgicas a componentes das fraldas, nomeadamente aos corantes decorativos, colas e a compostos dos elásticos, bem como a componentes dos tópicos aplicados na área ou á distância, têm aumentado de frequência (6). Deve-se suspeitar quando se observam lesões de eczema que não respondem ou recidivam/agravam após tratamento adequado. Por vezes estas são “lesões falantes” porque desenham a área de contacto. A suspeita pode ser confirmada com provas epicutâneas ou de contacto.
Granuloma glúteo infantum
São nódulos duros, indolores, eritemato-acastanhados na área da fralda e glúteos. Usualmente existe história prévia de dermatite da área da fralda tratada com corticóides potentes.
Outras dermatoses, que aqui se localizem, podem colocar problemas de diagnóstico diferencial, tais como: dermatite seborreica, psoríase, dermatite atópica, impétigo, foliculite, miliária rubra, escabiose, acrodermatite enteropática e outras. Outras entidades mais raras, são a histiocitose de células de Langerhans, a varicela/herpes, a epidermólise bolhosa, a sífilis congénita, a mastocitose, dermatose bolhosa crónica da infância.
Exames Complementares
Patologia Clínica
O diagnóstico de dermite irritativa primária da área da fralda é clinico.
Excepcionalmente, para exclusão de outros diagnósticos, poderão ser úteis a biópsia cutânea por punção, exame micológico com hidróxido de potássio (KOH), exame bacteriológico directo e cultura do exsudado, provas epicutâneas ou de contacto ou outros.
Tratamento
Algoritmo clínico/ terapêutico
A informação e educação dos pais/cuidadores é crucial para o sucesso do tratamento das formas mais comuns de dermatite da área da fralda.
Este consiste em:
- Arejamento. Procurar não usar fralda, tanto quanto possível.
- Mudança da fralda sempre que o bebé urina ou defeca. Esta é mais importante do que o tipo de fralda que se utiliza (descartável ou de pano).
- Limpeza suave com água tépida ou com óleo dispersível na água ou com vaselina líquida. Usar sabonete, dentro do possível, no máximo 2x/dia. Este deverá ser suave sem perfume, com pH neutro ou ligeiramente ácido. O uso de toalhetes não é contraindicado (1), no entanto podem ser irritantes e conter conservantes capazes de causar sensibilização de contacto (2,3). Dar preferência a toalhetes sem perfume, sem álcool, com surfactantes suaves, com pH ligeiramente ácido. Boa secagem, sem friccionar em qualquer das opções.
- Em cada muda de fralda aplicar quantidade generosa de pasta protectora ou pomada. São boas opções tópicos com óxido de zinco, vaselina sólida, sucralfato, dexpantenol. A maioria dos tópicos disponíveis no mercado são misturas destes componentes. A adição de vitamina A não traz vantagem (2, 4). Instruir para não forçar remoção dos resíduos. Não aconselhar o uso de pós pelo risco de inalação e toxicidade.
- Se não houver resposta ao tratamento mencionado, adicionar antifúngico tópico aos cuidados já referidos. Recomenda-se creme imidazólico (clotrimazol, cetoconazol, miconazol, econazol, tioconazol) ciclopirox, nistatina tópica 2-3x/dia, ou nistatina por via oral, se se objectivar candidíase oral concomitante (sapinhos).
- Se o eritema persistir, adicionar corticóide tópico de baixa potência não fluorado por período curto (ex.: hidrocortisona 1% creme, 1-2x/dia durante 7 dias). Os corticóides mais potentes são contraindicados por risco de atrofia e estrias, risco de absorção sistémica e porque a oclusão aumenta a potência dos mesmos.
- Se não houver melhoria, ponderar outras causas e referenciar a dermatologista.
Evolução
Recomendações
Design de fraldas e política ambiental
Actualmente as fraldas descartáveis são dispositivos tecnologicamente avançados que contêm polímeros hiperabsorventes e várias camadas, desenhadas para reter a humidade no seu interior e facilitar a respiração/evaporação. Se por um lado vieram reduzir a prevalência de dermatite de contacto irritativa, levantam também questões ambientais. Não está provado que as fraldas “biodegradáveis” o sejam efectivamente. Esta consciência ambiental resultou na reemergência do uso de fraldas reutilizáveis, geralmente de algodão ou de bambu, por serem consideradas mais naturais, ecológicas e económicas. No entanto, são menos eficazes na prevenção de dermite de contacto irritativa (5). Estudos de impacto ambiental das fraldas descartáveis, comparativamente às fraldas reutilizáveis, não demonstraram clara vantagem de umas sobre as outras (6).
Aleitamento materno e dermatite da área da fralda
O aleitamento materno é vantajoso na prevenção da dermatite das fraldas porque a urina e fezes dos bebés que são amamentados é menos irritante (4).
Erupção dos dentes e dermatite da área da fralda
Estes dois eventos acontecem sensivelmente na mesma altura mas não está provado que estejam relacionados
Bibliografia
- Blume-Peytavi U, Hauser M, Lünnemann, Stamatas G N, Kottner J, Bartels N. Prevention of diaper dermatitis in infants-a literature review. Pediatric Dermatology 2014; 31:413-429
- Eichenfeld L F, Frieden I J, Esterly N B. Neonatal dermatology. 2nd Ed. Elsevier Saunders, 2008
- Chang MW, Nakrani R. Six children with allergic contact dermatitis to methylisothiazolinone in wet wipes (baby wipes). Pediatrics 2014; 133:e434-438
- Stamatas G, Tierney N. Diaper dermatitis: etiology, manifestations, prevention, and management. Ped Dermatol 2014; 1:1-7.
- Maruani A, Lorette G, Potier A, Bessis D, Hasselman C, Mazereew-Hautier J. Re-emergence of papulonodular napkin dermatitis with use of reusable diapers: report of 5 cases. Eur J Dermatology 2013; 23:246-9
- Klunk C, Domingues E, Wiss K. An update on diaper dermatitis. Clin Dermatol 2014; 32:477-487.
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