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Introdução

Definição

O impétigo (do latim impetere, ataque) é uma infecção bacteriana superficial da pele, contagiosa, muito frequente. É provocada em cerca de 70% dos casos pelo Staphylococcus aureus, nos restantes casos pelo Streptococcus pyogenes ou por uma associação dos dois agentes. 

Clinicamente distinguem-se duas formas: o impétigo bolhoso, caracterizado pela presença de lesões bolhosas e o impétigo não bolhoso, mais frequente, em que estão presentes lesões crostosas da cor de mel, características da doença (crostas melicéricas).

Epidemiologia

Afecta sobretudo as crianças em idade pré-escolar, entre os 2 e os 5 anos de idade, especialmente nos meses mais quentes e húmidos do ano e em ambientes com condições de higiene deficiente. O contágio ocorre através do contacto directo com feridas ou gotículas de secreção nasal das crianças infectadas ou, ainda, por objectos pessoais contaminados (roupas pessoais, de cama, de banho, brinquedos, etc). A disseminação da doença faz-se por auto e heteroinoculação sendo frequentes surtos em creches e escolas. 

Surge secundariamente, com frequência, em crianças com outras dermatoses, tais como a dermite atópica, escabiose, picadas de insecto e traumatismos, assim como nas portadoras crónicas de Staphylococcus aureus (narinas, axilas e períneo).

Fisiopatologia

A pele, quando íntegra, é geralmente resistente à colonização ou infecção pelas estirpes de Staphylococcus e Streptococcus. Estas bactérias podem colonizar transitoriamente a superfície cutânea através da existência de um receptor epitelial, a fibronectina, que só é activada quando há perda de integridade da barreira cutânea por diversas razões (feridas, escoriações, picadas de insecto, dermatoses prévias, etc.), associada a outros factores do hospedeiro e do ambiente. À colonização, segue-se a adesão, invasão e infecção bacteriana, sendo o impétigo não bolhoso uma resposta do hospedeiro à infecção.

No impétigo bolhoso, causado pela toxina do Staphylococcus, não é necessária essa resposta. Resulta sobretudo das toxinas que exercem acções deletérias locais ou à distância. Em relação à pele tem particular interesse a toxina denominada esfoliativa, que actua sobre as estruturas de ligação interepidérmica (desmogleina 1) provocando acantólise, o que se traduz, clinicamente, no aparecimento de bolhas e esfoliação superficiais (impétigo bolhoso e dermite esfoliativa do recém-nascido). 

História Clínica

Impétigo bolhoso  

É mais frequente nos recém-nascidos e crianças em idade escolar. Nos estadios iniciais observa-se uma vesícula que rapidamente progride para uma bolha flácida de limites bem definidos. Uma vez que o tecto da bolha é muito fino, rompe-se facilmente e revela uma erosão superficial. As lesões podem surgir na face, mas são mais frequentes as localizações ao nível das pregas (axilas, pescoço e área da fralda) e tronco. É menos contagioso que o impétigo não bolhoso.

Impétigo não bolhoso

Afecta sobretudo crianças em idade pré-escolar. As lesões iniciais, máculas ou pápulas, progridem para vesiculas e pústulas, as quais, após romperem, libertam exsudado purulento, o qual, ao secar, forma as características lesões crostosas da cor do mel. As lesões satélite são frequentes e aparecem à volta das lesões maiores e mais antigas. Localizam-se preferencialmente na face, em redor da boca e nariz, ou extremidades. 

Ectima

Trata-se de uma forma mais rara de impétigo, provocada pelo Streptococcus pyogenes. Inicialmente manifesta-se como um impétigo típico, mas que atinge a derme. As pernas são o local mais frequentemente envolvido e as lesões estão cobertas por crostas muito espessas e aderentes. Afecta sobretudo crianças mais jovens, doentes imunocomprometidos e surge, regra geral, no contexto de más condições de higiene.

Diagnóstico Diferencial

No diagnóstico diferencial consideram-se outras entidades de etiologia infecciosa, nomeadamente herpes simples, varicela e dermatofitia.

Dermatoses inflamatórias tais como dermite perioral, eritema multiforme, toxidermia fixa e dermatite herpetiforme podem, por vezes, levantar problemas de diagnóstico diferencial.

Exames Complementares

O diagnóstico é essencialmente clínico pela observação das bolhas ou crostas de coloração castanho dourado, localizadas na face ou pregas, pelo que na  maioria dos casos, não são necessários exames  complementares.

As culturas do exsudado das lesões cutâneas para exame bacteriológico normalmente são positivas para o Staphylococcus  aureus ou Streptococcus. O exame directo do esfregaço das lesões com coloração de Gram revela a presença de cocos gram positivos.

Tratamento

Algoritmo clínico/ terapêutico

É importante distinguir as formas localizadas das generalizadas. No impétigo localizado estão presentes ≤ 10 lesões activas sendo recomendada antibioterapia tópica (Nível de Evidência Fraco, Grau de Recomendação Forte).

No impétigo generalizado com > 10 lesões activas, e nos casos de múltiplos surtos de impétigo e ectima está indicada a antibioterapia sistémica (Nível de Evidência Médio, Grau de Recomendação Forte).

Medidas gerais

Em todas as formas deverão ser implementadas medidas de higiene, corrigindo deficiências no domicílio, creches e escolas, sendo o controlo das dermatoses pré-existentes é fundamental.

  • Preconizar e incentivar a lavagem frequente das mãos, especialmente antes das refeições e após a utilização dos sanitários; 
  • Não partilhar com as pessoas infectadas objectos de uso pessoal, como toalhas, lençóis, roupas, brinquedos;
  • Os objectos pessoais devem ser limpos e separados para uso exclusivo das crianças infectadas;
  • Evitar tocar nas feridas para não disseminar a infecção a outras partes do corpo; 
  • Lavar as lesões com água e sabão;  
  • Remoção das crostas com antissépticos (soluto de clorhexidina ou iodopovidona) e mudança diária de toalhas e roupa do corpo e cama;
  • As crianças devem ser afastadas temporariamente das creches ou escolas até à cicatrização das lesões 

Terapêutica tópica

Tem a vantagem de erradicar a doença limitada, reduz o contágio e diminui as resistências bacterianas. 

Estão indicados os seguintes antibióticos:

  • Ácido fusídico - deverá ser aplicado 2x/dia por dia durante 7 dias.
  • Mupirocina - em Portugal apenas está disponível a forma para uso nasal (Bactroban ®). Está indicada para o tratamento dos portadores nasais crónicos e deve ser aplicada 2x/dia durante 5-10 dias.
  • Retapamulina a 1% - Indicada no impétigo localizado em crianças com idade superior a 9 meses. O seu uso está contraindicado nas mucosas por risco de epistáxis - aplicar 2x/dia, durante cinco dias.
  • Outros antibióticos tópicos como a clindamicina (indicada nas infecções por MRSA), podem ser utilizados episodicamente.

Outras medidas de uso tópico - descolonização tópica corporal

A lavagem com soluto de hipoclorito de sódio para controlo de surtos repetidos em escolas, instituições, atletas, é recomendada nas Guidelines da Sociedade Americana das Doenças Infecciosas. A diluição é de 1 colher de chá em 5 litros de água, a usar 15 minutos 2x/semana, durante 3 meses.

Outra alternativa é a lavagem com solução de clorhexidina a 0,2 %, durante 5 a 14 dias. 

Terapêutica Sistémica

A terapêutica antibiótica sistémica está indicada quando as lesões de impétigo são disseminadas.

Como primeira linha e, na ausência de contra-indicações, deve utilizar-se a amoxicilina/ ácido clavulânico na dose de 50-100 mg/kg/dia durante 10 dias, ou cefalosporina de 1ª geração na dose de 25 mg/kg /dia. 

Os macrólidos não são recomendados por possibilidade de aumentar a resistência do Streptococcus pyogenes. Nos casos de MRSA da comunidade e, se possível, após colheita para antibiograma, poderá optar-se por trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina ou tetraciclina, de acordo com a idade da criança e eventuais contra-indicações.

Evolução

O prognóstico é bom, nomeadamente se as crianças forem saudáveis, se houver controlo de dermatoses pré-existentes e, muito relevante, se os pais/cuidadores seguirem as recomendações para corrigir ou melhorar más condições de higiene no domicílio, creches e escolas.

Complicações

Como complicações possíveis há a referir glomerulonefrite nos casos de infecção por algumas estirpes de estreptococos (em cerca de 1 a 5% das crianças com impetigo não bolhoso), a qual ocorre independentemente da antibioterapia instituída.

A destacar também a possibilidade rara de sépsis secundária, osteomielite, artrite, endocardite, pneumonia, celulite, psoríase gutata, síndroma da pele escaldada estafilocócica, que podem ocorrer em crianças com imunodeficiência primária ou adquirida.

Bibliografia

Stevens D L et al. Practical guidelines of the diagnosis and management of skin and soft tissue diseases 2014. Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2014: 15, 10-14 

Irvine A, Hoeger P, Yan A. Harper’s Textbook of Pediatric Dermatology. Backwell Publishing Ltd.  2011, pag 54.3-54.4 

Bolognia J, Jorizzo J, Schetter J. Dermatology.Essencials. Elsevier Saunders. 2014, pag 1187-1188 

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