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Introdução

Definição

Crise de broncoespasmo que ocorre durante ou imediatamente após a prática de exercício físico. O exercício não deverá ser considerado um fator de risco independente para a asma, mas sim um desencadeante de crise.

Não é uma condição exclusiva de crianças ou adolescentes com asma, havendo duas entidades destintas: broncospasmo induzido pelo exercício (BIE) com asma e BIE sem asma.

Epidemiologia

Tem uma prevalência estimada de 5 a 20% na população geral, aumentando para 70 a 90% nas crianças com asma. Nestas, a gravidade da crise de BIE está diretamente relacionada com a gravidade e do controlo da doença de base. [1]

História Clínica

Anamnese

A clínica manifestada pelo doente é muito sugestiva do diagnóstico.

O sintoma mais frequente é a tosse, sendo também frequente o surgimento de sibilância, prurido da orofaringe, dispneia ou cansaço. Menos frequentemente pode manifestar-se por toracalgia, dor abdominal ou cefaleias.

Habitualmente os sintomas não têm início imediato, começando a surgir cerca de três minutos após o início do exercício com agravamento progressivo, sendo piores após 10-15 minutos. Cessando a atividade, os sintomas tendem a desaparecer progressivamente, no entanto, algumas crianças poderão ter um novo episódio 4 a 12 horas após suspender o exercício. [2]

Na maioria dos doentes com BIE, o episódio de crise é seguido por um período refratário (geralmente inferior a 4 horas) durante o qual a libertação de prostaglandinas (principalmente prostaglandinas E2) tem um fator protetor das vias aéreas inferiores, protegendo o indivíduo de uma nova crise.

São muitos os fatores que contribuem para o início da crise. Durante o exercício, se a respiração for preferencialmente bucal, a entrada de ar mais frio e seco para as vias aéreas inferiores aumenta a sua hiper-reatividade, tornando mais frequente a ocorrência de crise.

Outros fatores que potenciam o broncoespasmo incluem a duração, intensidade e tipo de exercício, a preparação física, a humidade e temperatura do ar, a quantidade de alergénios e poluição atmosférica, asma não controlada ou a coexistência de uma infeção respiratória.[2]

Exame objectivo

O exame físico pode ser normal na intercrise, uma vez que é uma patologia que se manifesta apenas durante a prática de exercício. Nos doentes com patologia atópica de base, poderão ser evidentes estigmas de patologia alérgica como fácies atópico, olheiras ou linha de Dennie-Morgan.

Em casos com asma agudizada, poderá estar presente taquipneia ou outros sinais de dificuldade respiratória e à auscultação poderá ser evidente a sibilância, fervores e/ou aumento do tempo expiratório.

Em crianças com rinite alérgica para além dos estigmas já mencionados, poderá ser evidente a respiração oral com boca entreaberta e na rinoscopia poderá ser evidente uma hipertrofia dos cornetos nasais ou hiperemia da mucosa nasal.

Diagnóstico Diferencial

Na ausência de manifestações clínicas de asma, com espirometria normal e com uma prova de exercício negativa sem resposta à prova com broncodilatadores, deverão ser equacionadas outras hipóteses diagnósticas como:

  • patologia cardíaca,
  • laringomalácia,
  • doença pulmonar intersticial,
  • anafilaxia induzida pelo exercício,
  • refluxo gastroesofágico ou
  • deficiente condição física.

Exames Complementares

A história clínica sugere o diagnóstico. Por vezes, e para confirmação é realizada a prova de exercício físico [3], que consiste em fazer exercício (correr ou caminhar) em tapete rolante durante alguns minutos e avaliar o impacto na capacidade respiratória.

Antes da prova é realizado exame físico e avaliada a frequência cardíaca (FC) máxima para a idade, FEV1 e saturação periférica de oxigénio (SpO2). Durante a prova será avaliada de forma continua a FC e SpO2. No final da prova deverão ser avaliados aparecimento de sintomas, SpO2 e o valor de FEV1 após 5, 10, 15, 20 e 30 minutos do seu término.

A prova é positiva se a variação de FEV1 for ≥ 10%, negativa se variação for < 10% (e tenha sido atingida 80% da FC máxima para a idade) ou inconclusiva caso a variação da FEV1 seja <10% (prova negativa), mas não tendo sido atingidos os 80% da FC máxima.

O cálculo da percentagem de variação da FEV 1 é igual a [(FEV1 pré-exercício – FEV1 pós-exercício) / FEV1 pré-exercício] x 100. Ver condições da prova na secção “Prevenção/ recomendações”.

Tratamento

O tratamento do BIE baseia-se em medidas não farmacológicas e farmacológicas.

Medidas não farmacológicas:

É recomendado:

  • Fazer um aquecimento de cerca de 15 minutos com sprints e alongamentos, sem atingir o máximo de capacidade;
  • Fazer uma boa higiene nasal previamente ao exercício de forma a que a respiração durante o mesmo possa ser preferencialmente nasal;
  • Sempre que possível, utilizar cachecóis ou lenços na boca quando o ar esta frio, evitando não só o broncoespasmo inerente ao frio, como também os aeroalergénios e,
  • Não menos importante, melhorar a condição física. [3]

Medidas farmacológicas:

A avaliação deverá ser feita caso a caso, de acordo com cada doente e se este tem ou não patologia de base.

Em todos os casos o primeiro passo será a utilização de terapêutica pré-esforço. Os broncodilatadores de curta-ação (salbutamol ou terbutalina) constituem a terapêutica de primeira linha e deverá ser feita cerca de 15 minutos antes do exercício, o que dará proteção de 2 a 4 horas ao doente sem sintomas.

Nos casos em que habitualmente já é realizado tratamento de fundo para a asma e o broncodilatador de curta ação não é suficiente para prevenir uma crise, poderá ser sinal de asma não controlada e ser necessário o ajuste da terapêutica de base. Poderá ser utilizado um broncodilatador de ação longa (salmeterol/ formoterol) juntamente com corticoide inalado 30 minutos antes do exercício. Estudos mais recentes demonstraram que a administração de montelucaste 1 a 2 horas antes do exercício poderá ter uma duração até 12 horas, com uma eficácia superior aos broncodilatadores de ação longa. [4]

Mesmo com medicação preventiva, a ocorrência de crise é possível, devendo a criança ou adolescente ter sempre consigo a terapêutica de crise. Nestas situações é obrigatória a pausa no exercício físico e a administração do fármaco broncodilatador de curta ação. Este poderá ser repetido 5 a 10 minutos após a primeira administração. Caso não haja melhoria após 3 administrações deverá ser procurada ajuda médica.

Evolução

O BIE é uma patologia benigna e bastante controlável. Sendo uma situação despoletada pelo exercício, recomenda-se a prática de desportos com menor intensidade e exposição a fatores de risco – ver separador “Prevenção/ Recomendações”.

No entanto, se a doença de base estiver controlada e forem respeitados os cuidados e recomendações ambienciais estabelecidas, realizada a medicação de pré-exercício prescrita e com treino e condicionamento físicos adequados, a criança ou adolescente poderá praticar qualquer exercício físico.

Recomendações

Antes da realização da prova de exercício deverão ser suspensas terapêuticas que podem influenciar o resultado da prova. Não deverá ser realizado exercício físico nas quatro horas prévias à realização da prova.

Risco relativo de broncoespasmo consoante a modalidade:

  • Risco baixo (< 5-8 minutos de alta intensidade): artes marciais, ginástica, golfe, ténis e natação*
  • Risco moderado (esforço contínuo raramente inferior a 5-8 minutos): futebol, voleibol, basquetebol, andebol
  • Alto risco (esforço contínuo > a 5-8 minutos e/ou ambiente de risco): atletismo, ciclismo, esqui, hóquei.

Bibliografia

  1. Weiler JM, Bonini S, Coifman R, Craig T, Delgado L, Capão-Filipe M, Passali D, Randolph C, Storms W, Ad Hoc Committee of Sports Medicine Committee of American Academy of Allergy, Asthma&Immunology; J Allergy Clin Immunol. 2007;119(6):1349
  2. Boulet L-P, O'Byrne PM. Asthma and exercise-induced bronchoconstriction in athletes. N Engl J Med. 2015;372(7):641-8
  3. Exercise induced asthma: pediatrics: Uptodate 2018 act. Web; EAACI Asthma Global Atlas 2018 ed. GINA 2018
  4. Weiler JM, et al. American Academy of Allergy, exercise‑induced asthma. J Allergy Clin Immunol 2018;119:1349‑58
  5. Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, et al. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J 2017; 49.

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