Recém-nascido com risco de hipoglicemia

Introdução

A glicose é a principal fonte energética do metabolismo fetal, sendo a glicemia no feto 70% da materna.

Após o nascimento interrompe-se o fornecimento de glicose pela placenta; as reservas de glicogénio no recém-nascido (RN) são escassas. O RN saudável tem funcionantes as enzimas responsáveis pela neoglicogénese e glicogenólise mas não tem produção significativa de glicose.

A tolerância à baixa glicemia acontece por utilização de substratos alternativos à glicose: lactato, aminoácidos (ex: alanina), ácidos gordos livres ou corpos cetónicos pelos órgãos nobres (ex: cérebro).

Definição

A interpretação dos valores da glicemia nos primeiros dias de vida é controversa.

Consideram-se anormais níveis de glicemia plasmática

Fisiopatologia

A hipoglicemia neonatal transitória está associada a supressão incompleta da secreção de insulina, mantendo limiar glicémico baixo para esta interrupção.

Trata-se de uma forma leve e transitória de hiperinsulinismo, com hipoglicemia hipocetonémia e diminuição dos ácidos gordos livres, com inapropriada resposta da glicemia ao glucagon e epinefrina.

O problema da hipoglicemia neonatal decorre da possibilidade de lesão neuronal com sequelas. Desconhece-se o valor abaixo do qual e a duração acima da qual a hipoglicemia se torna neuro-prejudicial.

História Clínica

A hipoglicemia neonatal transitória é o problema metabólico mais frequente no RN. Estimam-se incidências de 2 a 3/1000 nados-vivos, maior em grupos de risco, 5-15% irão desenvolver hipoglicemia.

Em alguns RN a diminuição da glicemia pode ser mais acentuada tanto por menor oferta como por maior consumo.

Menor oferta de glicose
Diminuição de reservas de glicogénio Imaturidade enzimática Incapacidade de utilização de substratos alternativos à glicose	Prematuro Pequeno para a idade gestacional
Consumo excessivo de glicose
Hiperinsulinismo fetal/neonatal	Causa materna	Filho de mãe diabética Medicação na gravidez: - Corticóides - Beta-simpaticomiméticos - Propanolol - Tiazidas - Perfusão de dextrose intra-parto
	Causa neonatal	Grandes para a idade gestacional Doença hemolítica Nutrição parentérica Perfusão de dextrose cateter central Exsanguinotransfusão
Stress metabólico	Hipóxia Acidose Infecção Hipotermia Cardiopatias cianóticas

Estes RN têm maior probabilidade de hipoglicemia transitória, como parte da adaptação metabólica da glicose neonatal.

Sintomatologia

A hipoglicemia é habitualmente assintomática, sem limiar definido para o qual se associa clínica. A apresentação é inespecífica, comum aos RN doentes:

Sintomas simpaticomiméticos (libertação de catecolaminas)	Resposta adrenérgica	Palpitações Tremores
	Resposta colinérgica	Parestesias Sudação
	Sintomas neuroglicopénicos	Hiperexcitabilidade Hipotonia Letargia Convulsão Coma
Outros	Dificuldade respiratória Apneia Recusa alimentar Hipotensão Mioclonias

Diagnóstico Diferencial

Hipoglicémia persistente

A hipoglicemia, persistente ou transitória, além das 48-72h, deve ser considerada patológica. Considerar:

Defeito na regulação da secreção de insulina	Hiperinsulinismo congénito
Defeito no metabolismo da glicose
Defeito no metabolismo do glicogénio	Glicogenoses
Defeito no metabolismo dos ácidos gordos	Defeitos da beta oxidação
Défice de cortisol	Hipopituitarismo Insuficiência adreno-cortical
Défice de hormona de crescimento

Solicitar apoio de endocrinologia pediátrica, se possível, para orientação do diagnóstico e tratamento.

Exames Complementares

Diagnóstico

O rastreio de RN de risco é fundamental pois na maioria dos casos a hipoglicémia é assintomática.

Um micrométodo com tira-reagente com glicose-oxidase, hexoquinase ou desidrogenase, é rápido, sensível, barato e exequível, com uma gota de sangue total, venoso ou capilar, e pode ser feito para rastreio. A glicemia plasmática é 10-18% superior ao valor do micrométodo em sangue total.

É necessário confirmar os valores baixos em amostras de plasma no laboratório, enquanto se inicia a intervenção terapêutica.

A determinação da glicemia por micrométodo nos RN de risco deve ser realizada 30min após a 1ª refeição ou, se pouco interesse em mamar, à 2ªh de vida. Manter esta determinação de 3-3h, antes da refeição durante 24h.

Tratamento

A hipoglicemia resolve-se habitualmente alimentando o RN, sendo preferido o leite materno. Em alternativa pode ser oferecida fórmula para lactentes ou soro glicosado a 10%. O aporte pode ser feito por boca ou se imaturidade/recusa/doença por sonda nasogástrica.

Evitar, quando possível, a correcção endovenosa, que implica o internamento do RN, a separação mãe-filho, com impacto negativo no aleitamento materno e procedimentos mais invasivos e dolorosos.

Na hipoglicemia sintomática, mais grave (

Determinar a glicemia 30min após cada intervenção terapêutica e, depois de corrigida a hipoglicemia (GC>50 mg/dl nas 1as 48 horas de vida, a determinação deve ser mantida de 3-3h, antes da refeição, até glicemia capilar >50 mg/dl 2 x consecutivas com 6 horas de intervalo .

Na figura 1 está esquematizada a abordagem ao RN com risco e/ou hipoglicemia.

Algoritmo clínico/ terapêutico

Evolução

A hipoglicemia, persistente ou transitória, além das 48-72h, deve ser considerada patológica. Considerar:

Recomendações

A alimentação precoce com leite materno na primeira hora de vida (maior conteúdo de corpos cetónicos) diminui o risco de hipoglicemia: estimula os precursores da neoglicogénese, as enzimas cetogénicas e diminui a secreção de insulina.

A glicose oral pode desmotivar o RN para a sucção de colostro (mais salgado) e diminui a secreção de glucagon e a neoglicogénese e pode não garantir níveis de glicemia normais e estáveis.

A alta da maternidade às 48h de vida tem benefícios na sustentação das mamadas e permite a ida do RN para casa pós estabilização do metabolismo da glicose.

Glossário

LA – Leite adaptado
LM – Leite materno
RN – Recém-nascido
SNG – Sonda naso-gátrica
UCIN – Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais

Bibliografia

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