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Introdução

A amamentação tem benefícios cientificamente comprovados para a mãe, para a criança e, até mesmo, para a sociedade no geral.

A maioria das mulheres decide como vai alimentar o seu bebé ainda na fase pré-concepcional ou no início da gravidez.

Os estudos mostram que mais de metade das mulheres suspendem a amamentação antes do que desejavam. As razões mais frequentemente referidas são dor, problemas na pega, percepção de quantidade de leite insuficiente, infecções mamárias e preocupação sobre a segurança da toma concomitante de medicação.

Apesar de a amamentação ser considerada, frequentemente, como um assunto relativo à Pediatria pela sua associação exclusiva à alimentação do recém-nascido, as/ os médicos da especialidade de Ginecologia/Obstetrícia acompanham as mulheres durante o período em que esta decisão é tomada e são, frequentemente, quem avalia as mulheres quando surgem problemas com a amamentação (engurgitamento, lesões no mamilo, mastite).

Sabemos que, uma recomendação médica explícita para amamentar influencia positivamente o início da amamentação, a sua continuação e exclusividade. Num estudo, quando os profissionais de saúde encorajaram a mulher a amamentar, 74.6% destas mães iniciaram a amamentação em comparação com 43.2% das mulheres que não receberam encorajamento.

As mulheres que não recebem mensagens positivas sobre a amamentação da parte dos profissionais de saúde têm maior probabilidade de interromper a amamentação ou não o fazer em exclusividade. Mesmo a comunicação neutra da parte da/ o médico, influencia negativamente a duração da amamentação. O seu apoio à amamentação é, assim, uma barreira modificável ao sucesso da amamentação e, apesar destas recomendações, é um tema pouco debatido nas consultas pré-natais.

Será benéfica a intregração dos “10 passos para o sucesso da Amamentação”, recomendados pela OMS, nos cuidados obstétricos, para aumentar a probabilidade que a mulher atinja os seus objectivos pessoais de amamentação.

O papel do obstetra

Dado que a lactação é parte integrante da fisiologia reprodutiva, todas/os os ginecologistas/ obstetras e outros profissionais de saúde envolvidas/os nos cuidados obstétricos, devem adquirir e manter atualizado conhecimento e destreza para aconselhamento, avaliação física e apoio à fisiologia normal da amamentação e conduta nas principais complicações da lactação.

Apesar da amamentação ser um processo fisiológico, alguns médicos não se consideram capazes de resolver situações problemáticas na amamentação. Num dia-a-dia ocupado no consultório, pode parecer mais fácil recomendar a cessação da amamentação do que procurar uma solução para o problema. Contudo, é mais provável as mulheres arrependerem-se de não terem sido informadas sobre a amamentação do que sentirem-se culpadas.

A maioria das/os obstetras concorda que têm um papel no apoio e promoção da amamentação. Contudo, frequentemente, não se sentem preparados e confiantes para tal. Uma explicação pode ser o pouco tempo dispendido com este tema na formação médica universitária e no internato de Ginecologia/Obstetrícia.

A actuação da/o obstetra pode ter um impacto na amamentação nos períodos ante-parto, intra-parto e pós-parto.

Anteparto

A história da amamentação e exame físico da mama deve fazer parte dos cuidados na pré-concepção e gravidez. Esta avaliação cria oportunidade para discutir as alterações fisiológicas da mama durante a gravidez e assegurar à mulher que não tem nenhuma alteração anatómica que impeça a amamentação. É assim possível identificar também as raras condições que podem perturbar a amamentação tais como as mamas tuberosas e outras anomalias congénitas, mamilos invertidos ou cirurgia mamária prévia, esclarecer de que forma se podem contornar estas situações e encaminhar para apoio específico no pós-parto.

Relativamente às anomalias congénitas da mama, em alguns casos, pode haver apenas necessidade de tranquilizar mas, em outros casos, pode ser necessária uma maior atenção após o parto pelo risco de menor produção de leite.

Sobre as alterações dos mamilos, os verdadeiros mamilos invertidos são muito raros. Mesmo quando um mamilo está invertido, geralmente everte quando o recém-nascido começa a mamar.

Caso o mamilo esteja invertido e fixo devido a aderências, antes da mamada, a sucção gentil com uma bomba manual/elétrica (ou com uma seringa invertida) geralmente exterioriza o mamilo o suficiente para o recém-nascido fazer uma pega correta. A manipulação anteparto do mamilo não é necessária nem recomendada.

Os antecedentes de cirurgia mamária também são frequentes. Durante o planeamento de uma cirurgia mamária, a mulher e o profissional de saúde devem estar conscientes que esta pode interferir na amamentação. Quer a redução quer o aumento mamário estão associados a diminuição da lactação e as incisões peri-areolares são as mais prováveis de interferir com os ductos lactíferos e, deste modo, prejudicar a amamentação.

Durante a gravidez é importante também perceber se o desenvolvimento mamário é o esperado. Caso não exista aumento do volume mamário ou perda de colostro anteparto, deve ser considerado sinal de alerta.

O obstetra encontra-se numa excelente posição para discutir os benefícios maternos da amamentação, tais como a diminuição da hemorragia pós-parto, diminuição do risco de cancro da mama, diminuição do risco de cancro do ovário e atraso na ovulação contribuindo para um espaçamento mais saudável entre gestações.

Mesmo se a mulher tenha decidido alimentar o seu bebé com leite artificial, é recomendado que se converse sobre os benefícios materno-infantis da amamentação. Existindo sessões de esclarecimento sobre amamentação no hospital ou comunidade, a mulher deve ser encorajada a estar presente em pelo menos uma sessão.

Sobre o ambiente do consultório médico, os materiais de consulta da sala de espera não devem conter marketing a produtos substitutos do leite materno.

Intraparto

Os cuidados prestados durante o trabalho de parto e parto podem influenciar o sucesso da amamentação.

Foi demonstrado que parir num hospital com a distinção de “Amigo dos Bebés” aumenta a taxa de amamentação de uma forma diretamente proporcional ao número de passos incluídos na rotina hospitalar. Ou seja, é vantajoso ter a possibilidade de amamentar na primeira hora de vida, evitar a suplementação com leite artificial, alojamento conjunto, amamentação em livre demanda, evitar chupetas e bicos de silicone e a existência de apoio profissional e informação sobre a amamentação.

Os bebés devem ser mantidos em contacto pele-a-pele pelo menos até à primeira mamada, atrasando-se procedimentos não urgentes como a pesagem, a administração da vitamina K ou a profilaxia ocular.

As/os obstetras devem estar conscientes dos factores de risco para o atraso da lactogénese. Estes são, por exemplo, o prolongamento do segundo estádio do trabalho de parto, o parto por cesariana, um IMC elevado, existência de mamilos rasos ou invertidos, a primiparidade e o baixo peso do recém-nascido. Os partos vaginais espontâneos e não medicados e a presença de uma doula no parto aumentam a probabilidade de sucesso da amamentação, qualquer que seja o nível socio-económico da família.

É controversa a relação entre a analgesia/anestesia obstétrica e o início/duração da amamentação, principalmente em recém-nascidos saudáveis de termo. Contudo, as mulheres que optam por este método de alívio da dor no trabalho de parto devem ser avaliadas atentamente em relação a dificuldades na pega correta do recém-nascido. Mesmo existindo  necessidade de realização do parto por cesariana sob anestesia loco-regional, o recém-nascido saudável deve ser colocado em contacto pele-a-pele com a mãe.

Pós-parto

Quanto mais fácil for a iniciação da lactação, menos provável é o desmame precoce.

As mulheres que têm dificuldade a amamentar têm um maior risco de depressão pós-parto e por isso devem ser rastreadas, tratadas e referenciadas apropriadamente.

Em recém-nascidos prematuros ou doentes, o encorajamento da amamentação ainda é mais importante, podendo mesmo ter efeitos na sua sobrevivência. Estas mães necessitam de um apoio especializado incluindo consultores de lactação, pessoal de enfermagem, neonatologistas e obstetras capazes de dar um apoio baseado na evidência científica existente.

No momento da alta hospitalar, as mulheres devem receber informação sobre grupos de apoio à amamentação na comunidade ou hospitalares e devem ser incentivadas a procurar ajuda caso surjam dificuldades ou dúvidas na amamentação.

As puérperas que amamentam beneficiam de uma consulta médica antes do prazo habitual das 6 semanas de pós-parto, principalmente numa primeira experiência de amamentação.

Sobre a prescrição medicamentosa, é importante que a/o obstetra consiga avaliar com precisão o risco da exposição infantil à medicação com o risco de interromper a amamentação ainda que temporariamente, dado o seu potencial para influenciar negativamente o sucesso da amamentação a longo prazo.

A maioria das medicações são seguras na amamentação e as/os profissionais de saúde devem recorrer a plataformas de confiança (como, por exemplo, o E-lactancia) para fazerem uma prescrição ajustada à amamentação.

Infelizmente, a maioria das decisões para parar a amamentação acontecem sem uma discussão com profissional de saúde ou então após o contacto com um profissional de saúde não informado adequadamente sobre amamentação que aconselha o desmame ou extracção com desperdício do leite, erradamente devido ao uso de medicações ou procedimentos.

Conclusão

A influência da/ o obstetra no sucesso da amamentação não deve ser subestimada. A educação médica sobre amamentação é essencial para prestar cuidados obstétricos de excelência. Profissionais de saúde não informadas ou mal informadas podem dar recomendações incorrectas às utentes e ter um efeito deletério na amamentação. Todas/os as/os obstetras devem manter-se atualizadas/os sobre este tema, recorrendo a fontes fidedignas de informação, para serem um recurso de grande valor para as suas utentes.

Bibliografia

  1. ACOG Committee Opinion, Optimizing Support for Breastfeeding as Part of Obstetric Practice. Number 658, February 2016
  2. Mass SB et al, Educating the Obstetrician About Breastfeeding. Clin Obstet Gynecol. 2015 Dec;58(4):936-43.
  3. Nichols-Johnson V, Promoting breastfeeding as an obstetrician/gynecologist. Clin Obstet Gynecol. 2004 Sep;47(3):624-31.

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