Celulite orbitária | Pedipedia - Enciclopédia Online

Introdução

Definição

Infecção dos tecidos orbitários, posteriores ao septo. É uma situação clínica muito mais grave e menos frequente que a celulite pré-septal (infeção dos tecidos orbitários anteriores ao septo). A diferenciação clínica entre as duas entidades é muito importante, pois a abordagem é diferente para os dois casos.

Epidemiologia

A celulite orbitária é mais frequente em crianças pequenas, do que em crianças mais velhas ou adultos. A associação com rino-sinusite ocorre em 86-98%. A sinusite etmoidal e a pan-sinusite são as formas que mais frequentemente evoluem para celulite orbitária.

Além da rinosinusite, os casos de celulite orbitária podem ter origem em: cirurgia oftálmica, anestesia peribulbar, trauma orbitário com fractura ou presença de corpo estranho, dacriocistite, infecções dentárias, do ouvido ou da face; pode ocorrer também por disseminação hematogénea.

História Clínica

Anamnese

A celulite orbitária manifesta-se, tal como a celulite pré-septal, por: dor orbitária, edema e eritema palpebrais (geralmente unilaterais). Na celulite orbitária, além dos sinais descritos, surgem também sinais e sintomas de edema e inflamação dos músculos extra-oculares e da gordura orbitária, tais como: dor com os movimentos oculares, proptose e limitação dos movimentos oculares com possível diplopia (a diplopia pode não surgir, apesar da afectação dos músculos extra-oculares, quer pela idade da criança, quer pelo edema palpebral que pode ocluir o orifício pupilar).

A diminuição da acuidade visual por atingimento do nervo ótico, pode ocorrer nos casos mais graves.

Exame objectivo

Os sinais e sintomas mais importantes são: edema palpebral, dor, calor e rubor; limitação dolorosa dos movimentos oculares; quemose; proptose.

Sistemicamente cursa com febre e prostração.

Nos casos mais graves: disfunção do nervo ótico (diminuição da acuidade visual, alteração dos reflexos pupilares, alteração da visão cromática).

Todos os casos de celulite orbitária em crianças devem ser observados por oftalmologia e por otorrinolaringologia.

Diagnóstico Diferencial

Celulite Pré-septal
Mucormicose ou Aspergilose com envolvimento orbitário
Trombose do seio cavernoso
Infecções oculares por Herpes Simplex ou Herpes zooster
Tuberculose orbitária
Endoftalmite
Tumores da órbita: neuroblastoma, rabdomiossarcoma
Pseudotumor da órbita
Esclerite Posterior
Dermoide periocular
Doença de Wegener da órbita
Trauma
Reacção alérgica
Hordéolo
Conjuntivite grave
Mucocelo
Trombose de variz orbitária
Doença de Graves

Exames Complementares

Patologia Clínica

Em termos analíticos, ocorre leucocitose com neutrofilia.

Os agentes microbiológicos causadores são muitas vezes difíceis de identificar. As hemoculturas são geralmente negativas.

Os agentes mais frequentes são o Sthaphylococcus aureus e espécies de streptococcus. O Haemophilus influenzae tipo B reduziu a sua incidência com a utilização da vacina contra este agente patogénico.

Alguns casos de celulite são polimicrobianos, por co-infeção de bactérias aeróbicas e anaeróbicas.

Alguns casos, raros, podem ser causados por fungos (como Mucorales ou Aspergillus spp), principalmente em doentes com diabetes e em casos de imunossupressão. As infecções fúngicas da órbita são casos de doença invasiva e que podem representar risco de vida.

Imagiologia

O exame imagiológico que confirma o diagnóstico é a TAC da órbita e seios perinasais, permitindo a detecção do processo inflamatório nos tecidos pós septais.

A TAC dos seios perinasais pode estabelecer a etiologia, em casos de sinusite.

Complicações como a formação de abcesso e a eventual extensão intracraniana também se diagnosticam por este método de imagem.

Tratamento

Cirurgia

A cirurgia deve ser considerada nos casos de ausência de resposta aos antibióticos, diminuição da visão, presença de abcesso orbitário ou sub-periósteo. A decisão é multidisciplinar sendo ponderada entre o oftalmologista, pediatra e otorrinolaringologista.

Antibioterapia

O diagnóstico de celulite orbitária implica internamento e instituição precoce de antibioterapia endovenosa. A antibioterapia é geralmente instituída de forma empírica:

Vancomicina na dose 40-60 mg/kg por dia, dividida em 3-4 doses (máximo 4g/dia).

A Vancomicina deve ser associada a um dos seguintes antibióticos:

Ceftriaxone na dose 50 mg/kg por dose, 1ou 2 vezes por dia, na dose máxima de 4g/dia;

Cefotaxime 150-200 mg/Kg por dia em 3 doses , na dose diária máxima de 12g;

Ampicilina - sulbactam, 300 mg/kg/dia, dividida em 4 doses, na dose diária máxima de 12g de ampicilina - sulbactam (máximo 8g de ampicilina);

Piperacilina - tazobactam 240 mg/kg/dia divididas em 3 doses, na dose máxima de 16g/dia de piperacilina.

Em casos de suspeita de extensão intra-craniana, já sob terapêutica com ceftriaxone ou cefotaxime deve ser adicionado, para cobertura de anaeróbios:

Metronidazole 30 mg/kg por dia, endovenoso ou oral, dividido a cada 6 horas.

Em caso de alergia às penicilinas e/ou cefalosporinas, pode ser feito tratamento com combinação de vancomicina e ciprofloxacina (20-30 mg/kg/dia cada 12h, na dose máxima diária de 1,5 g per os ou 800 mg ev) ou levofloxacina (apesar do seu uso em idades pediátrica não ser consensual, o recomendado para crianças entre os 6 meses e os 5 anos de idade é 10 mg/kg/dose, cada 12 horas; para crianças a partir dos 5 ano: 10 mg/kg/dose cada 24h.

A passagem de terapêutica endovenosa para oral é geralmente feita quando a criança está apirética e os sinais inflamatórios palpebrais estão visivelmente melhores; o que geralmente ocorre em 3-5 dias.

São opções, no regime oral:

Clindamicina isolada, 30-40 mg/kg/dia em 3-4 doses, na dose máxima 1,8g/dia.

A recomendação de clindamicina isolada é baseada em dados de susceptibilidade e não em dados de eficácia clínica.

Pode ser preferível utilizar regimes combinados:

Clindamicina ou trimetoprim - sulfametoxazol (na dose 10-12 mg/kg/dia de trimetoprim, dividido cada 12 horas), associado a:
Amoxicilina 45 mg/kg/dia dividido 12/12h ou 80-100 mg/kg/dia dividido 8/8h (máximo 500mg/dose);

Amoxicilina + Ácido clavulanico 40-45 mg/kg/dia (divididas 8/8 a 12/12h) a 90 mg/kg/dia dividido cada 12horas;

A duração total da antibioterapia é normalmente de pelo menos 2-3 semanas. Pode ser necessário manter o antibiótico por períodos mais longos em casos de sinusite etmoidal e destruição óssea.

Algoritmo clínico / terapêutico

Após instituição de terapêutica antibiótica, a melhoria deve ocorrer em 24-48h. Caso não ocorra, deve ser repetida a TAC para despiste de complicações.

Evolução

Se não for detectada e tratada atempadamente, a celulite orbitária pode complicar-se de formação de abcesso sub-periósteo, abcesso orbitário, perda visual e/ou extensão intracraniana.

Recomendações

Todos os casos de celulite pré-septal em crianças devem ser vigiados diariamente até ocorrer melhoria clínica substancial.

Em crianças pequenas (devido ao desenvolvimento ainda incompleto do septo orbitário) o risco de evolução dos casos de celulite pré-septal para celulite orbitária é elevado. Por este motivo, os casos de celulite pré-septal em crianças até 1-2 anos de idade devem ser tratados como celulite orbitária.

Os casos de rinosinusite em crianças devem ser vigiados e tratados, para evitar complicações, como a celulite orbitária.

Bibliografia

Gappy C., Archer SM, Barza M, Orbital Cellulitis, Up to date 2017
Mawn, LA; Orbital cellulitis, EyeWiki 2017
Tsai, et al; Oxford Handbook of Ophthalmology, Oxford University Press, 2011
Bowling B.,Kanski J., Clinical Ophthalmology. A systematic approach, 7th ed.Saunders, 2011