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Introdução

 A síndrome de Down ou Trissomia 21 (T21) é a alteração cromossómica mais prevalente e a principal causa genética de défice cognitivo. Deve-se a alteração genética, causada em 95% dos casos por ausência de disjunção, sendo geralmente o cromossoma supranumerário de origem materna. Em 4% deve-se a translocação e 1% são mosaicos.

Epidemiologia

A incidência da T21 é de 1:1.000 a 1:1.100 nascimentos. Esta varia com a idade materna, podendo chegar a 1:270 acima dos 35 anos. Dados informais de 2013, revelam que em Portugal, 1:800 recém-nascidos tem T21.

História Clínica

Anamnese

 A T21 cursa com alterações fenotípicas e eventuais malformações congénitas que permitem o diagnóstico pré-natal. No entanto, alguns recém-nascidos (RN) com T21 ainda nascem sem diagnóstico pré-natal, predominantemente de casais jovens, nos quais não está indicada a amniocentese.

A T21 caracteriza-se por hipotonia e hiperlaxidez ligamentar e associa-se a alterações fenotípicas características (ex.: fendas palpebrais oblíquas, epicanto, baixa implantação dos pavilhões auriculares). Estas permitem suspeitar do diagnóstico, que deve ser sempre confirmado geneticamente pela obtenção do cariótipo.  

Exame objectivo

De entre as características fenotípicas associadas à T21, as fendas palpebrais oblíquas, epicanto e braquicefalia são transversais a todas as crianças.

Das características associadas, a hipotonia generalizada e precoce destaca-se pelo compromisso de aquisições relativas à motricidade grosseira.

As crianças com T21 sentam-se em média aos 11 meses, gatinham pelos 17 meses e iniciam a marcha por volta dos 26 meses de idade, requerendo cerca do dobro do tempo expectável para atingir estas etapas.

Embora a sequência de aprendizagem da linguagem seja semelhante, o ritmo é consideravelmente mais lento, com a emissão da primeira palavra em média pelos 18 meses. O compromisso cognitivo pode variar de leve a moderado, devendo ser utilizadas escalas de avaliação adequadas à faixa etária.

Também a somatometria das crianças com T21 pode estar afectada desde o nascimento, sendo inferior à média dos RN e geralmente até ao início da puberdade e adultícia, sobretudo em crianças com cardiopatia.

Há também uma tendência ao excesso de peso, sendo a maioria das crianças com T21 obesas pelos 4 anos. Este aumento de peso deve-se aos problemas de mastigação, à dificuldade em controlar impulsos com ingesta frequente de alimentos processados e mais calóricos, bem como ao menor ritmo metabólico destas crianças.

O pico de crescimento pubertário é também mais precoce nos jovens com T21.

Comorbilidades

Cerca de metade dos RN tem uma cardiopatia congénita. As mais frequentes são: Defeito do Septo Auriculoventricular, Defeito do Septo Ventricular, Persistência do Canal Arterial e Tetralogia de Fallot. Na adolescência podem surgir alterações valvulares.

Cerca de 75% dos RN com T21 têm alterações gastrointestinais, como anomalias congénitas ou dificuldades alimentares. As patologias congénitas geralmente relacionam-se com a atrésia de segmentos do tubo digestivo.

Existe maior prevalência de doenças congénitas como o hipotiroidismo, a diabetes mellitus tipo 1 e a doença celíaca. Assim, nos casos em que existe outra doença autoimune, como a tiroidite, será mais prevalente o desenvolvimento de uma segunda patologia do mesmo foro.

É frequente encontrar alterações hematológicas transitórias e de baixa gravidade clínica, tais como trombocitopenia e neutropenia ligeiras ou aumento do número de eritrócitos nucleados. Pequenas alterações displásicas das linhagens podem estar presentes, mas a patologia hematológica com maior relevância clínica é a doença mielodisplásica transitória (DMT), distúrbio praticamente exclusivo dos RN com T21 e que afeta cerca de 10%. É geralmente benigna e transitória resolvendo até ao 3º mês de vida. No entanto, em casos graves, pode ocorrer hidrópsia, derrame pleural, pericárdico e ascite, insuficiência respiratória e disfunção hepática.

Há também maior tendência a leucemia mieloblástica aguda entre o 1º e o 5º anos de vida, com sobrevida de aproximadamente 80%. É também frequente existir anemia, geralmente associada a ferropenia secundária ao regime alimentar.

A prevalência de otite média com efusão (OME) é elevada em crianças com T21, motivando limiares auditivos nos audiogramas significativamente mais elevados. A presença de OME, sobretudo em idades mais precoces, causa sintomas auditivos difíceis de objetivar e vai influenciando negativamente o desenvolvimento da linguagem. Além disso, é frequente ocorrer presbiacusia precoce, progressiva, a partir da segunda década de vida o que reduz a discriminação das palavras.

As patologias oftalmológicas, como o estrabismo, nistagmos ou cataratas, são mais frequentes nas crianças com T21. Também mais habitual nestas crianças é a incidência de erros de refracção, que atinge 50% da população com T21 entre os 3 e os 5 anos de idade.

Há maior risco de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) pelas alterações esqueléticas e dos tecidos moles que causam obstrução da via aérea superior. Estima-se que 60% das crianças com 4 anos sofre de SAOS, podendo afectar o crescimento e o desenvolvimento cognitivo, causar hipertensão pulmonar ou cor pulmonale.

A obstipação é frequente nestes indivíduos, quer pelos hábitos alimentares quer pelo baixo tónus do tecido muscular do tracto intestinal. No entanto, a obstipação na T21 também pode também estar relacionada com patologias como o hipotiroidismo, a doença de Hirschprung e a doença celíaca.

A instabilidade atlanto-axial (IAA) define-se por intervalo atlanto-dental superior a 4-5 mm. Sintomas sugestivos de lesão medular cervical são os indicadores clínicos mais importantes de IAA e o compromisso neurológico deve ser avaliado nas consultas. A ausência de sintomas na presença de IAA é frequente. No entanto, a maioria dos doentes com IAA que sofreram lesão grave da medula tinha sintomas neurológicos prévios. De notar que até aos três anos não há mineralização vertebral e desenvolvimento epifisário adequados à avaliação radiológica.

A doença periodontal tem uma incidência mais elevada entre as crianças com T21, por alterações da flora comensal, crescimento anómalo dos dentes, fraca higiene oral e imunodeficiência.

Relativamente aos problemas psiquiátricos dos jovens com T21, destacam-se o comportamento de oposição e a agressividade, bem como a maior tendência à ansiedade e depressão. Outras associações frequentes com impacto na adaptação social incluem a Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção e a Perturbação do Espectro do Autismo.

Exames Complementares

Rastreios (patologia clínica e imagiologia)

Os testes de diagnóstico pré-natal incluem a avaliação da translucência da nuca por ecografia e o rastreio bioquímico no sangue materno, ambos no 1º trimestre. Se houver elevado nível de suspeição é disponibilizada a realização de cariótipo fetal para estabelecer o diagnóstico através de amniocentese. Actualmente está disponível no mercado um teste não invasivo que pode ser realizado a partir das dez semanas de gestação. Se não foi realizada a confirmação genética pré-natal, esta deve ser realizada durante o primeiro ano de vida.

Devido às características e comorbilidades associadas à T21, é importante que o seguimento seja multidisciplinar e que existam recomendações para rastreio das comorbilidades mais prevalentes.

Assim, salientam-se algumas das recomendações para seguimento da população pediátrica com T21:

  • O diagnóstico pré-natal de cardiopatia através de ecocardiograma fetal é possível e desejável, de forma a planear antecipadamente as intervenções potencialmente necessárias durante e imediatamente após o nascimento. No entanto, todos os RN com T21 devem ser avaliados por um Cardiologista Pediátrico, pois o exame físico normal não exclui a presença de cardiopatia. Na ausência de patologia cardíaca, deverão ser de novo avaliados na adolescência através de ecocardiograma.
  • Dada a hipotonia dos RN com T21, devem ser realizados por rotina exames imagiológicos para despiste de displasia congénita da anca pelo que se recomenda a ecografia das ancas pelas seis semanas de vida e orientação para consulta de Ortopedia Infantil, caso surjam alterações.
  • A somatometria deve ser avaliada em todas as consultas. Uma avaliação regular da somatometria permite suspeitar precocemente de comorbilidades como hipotiroidismo ou doença celíaca, caso haja aumento ou redução acentuada do peso, respectivamente.
  • Existem tabelas de percentis recentes aplicáveis à população com T21, publicadas no website do Centro de Controlo de Doenças (https://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/downsyndrome/growth-charts.html).
  • Os RN com T21, como os outros RN, devem ser submetidos ao Rastreio Auditivo Neonatal Universal, com avaliação auditiva por otoemissões acústicas (OEA) ao nascimento. Pode ainda ser ponderada a realização, em associação ou substituição das OEA, de potenciais evocados auditivos automáticos (PEAa). A repetição do exame escolhido é obrigatória nos casos em que a primeira esteja alterada pela imaturidade auditiva abaixo dos seis meses. Se persistem alterações, a criança deve ser referenciada para consulta de Otorrinolaringologia. A audição deve ser clinicamente avaliada, idealmente a cada seis meses até à idade pré-escolar e depois anualmente. A otoscopia deve realizar-se por rotina em todas as consultas, para rastreio precoce de OME.
  • Além do rastreio metabólico precoce, deve avaliar-se a função tiroideia no período neonatal com parametrização dos valores de tiroxina total (T4) e de hormona estimulante da tiróide (TSH). Embora sem consenso, protagoniza-se reavaliação aos 6 e 12 meses de idade, e depois anualmente. Numa avaliação inicial deve avaliar-se também a autoimunidade tiroideia, para inferir sobre futura patologia tiroideia.
  • O perfil lipídico deve ser determinado em momentos de avaliação de outros parâmetros analíticos, iniciando na primeira infância e com uma regularidade adequada a cada situação, dependendo da existência de valores iniciais alterados, IMC elevado ou outros factores de risco para doença cardiovascular.
  • Nas crianças assintomáticas, o rastreio de doença celíaca realiza-se pelos três anos, repetindo-se regularmente. Alternativamente, a pesquisa inicial dos haplótipos DQ2 e DQ8 permite reduzir os rastreios em 60% caso sejam ambos negativos, excluindo em 99% o risco de doença. O rastreio seriado apenas nos doentes com um ou mais haplótipos positivos é considerado a estratégia com melhor custo-benefício.
  • O diagnóstico de DMT é estabelecido pela demonstração de blastos em circulação, com ou sem leucocitose, trombocitopenia ou trombocitose. É essencial a avaliação especializada destes RN pelo potencial de transformação em leucemia em 20-30%. Após a resolução da DMT, o hemograma deve ser avaliado a cada 3 meses até aos 3 anos e posteriormente cada 6 meses até aos 6 anos.
  • De modo geral, recomenda-se a realização de hemograma anual desde o primeiro ano até à adolescência, pelo risco de leucemia (1 a 2%). A colheita de sangue deve ser realizada de forma oportuna, de forma a minimizar as punções.
  • Para prevenção das cáries, é essencial insistir numa adequada higiene oral, no mínimo bidiária, com uma pasta com dosagem de flúor entre 1000 e 1500 ppm, em dose equivalente à unha do quinto dedo da mão da criança. Recomenda-se o uso de selantes e a vigilância desde os 2 meses em consulta com médico de Estomatologia/Medicina Dentária com experiência no seguimento de crianças com T21. Por esta ocasião, deve ser ponderado o uso da placa de Castillo-Morales, que consiste numa placa acrílica com acessórios que estimulam diferentes áreas da língua, bochechas e lábios, despertando reflexos e modificando os músculos.
  • Após a menarca, recomenda-se a avaliação em consulta de Ginecologia e deve ser ponderado o uso de métodos contraceptivos.

Outras patologias devem ser rastreadas sempre que existam sintomas sugestivos das mesmas, como é o caso da diabetes mellitus tipo 1, doença celíaca e hipotiroidismo. Se há clínica sugestiva de SAOS, deverá ser orientada para a realização de polissonografia. Perante refluxo gastroesofágico complicado, deve ser realizada pHmetria e garantido o seguimento em consulta de Gastrenterologia Pediátrica.

Importa informar o cuidador sobre os sintomas de instabilidade atlanto-axial, como parestesias das mãos, dor cervical e limitação da mobilidade cervical. Perante clínica sugestiva, a criança deve ser realizar radiografia cervical em posição neutra e imediatamente referenciada para consulta de Ortopedia Infantil.

Tratamento

A orientação precoce por uma equipa multidisciplinar permite correcção de malformações e a intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida dos portadores de T21. Uma intervenção precoce e continuada permite melhorar, não só a qualidade, como também a esperança média de vida.

O seguimento em consulta de Pediatria do Neurodesenvolvimento permite avaliar regularmente o desenvolvimento motor e cognitivo. A referenciação para um Sistema Nacional de Intervenção Precoce (SNIPI), quando existe, deve ser o mais precoce possível (idealmente no primeiro ano de vida) com o eventual apoio, se necessário, de fisioterapia, terapia da fala e terapia ocupacional. As famílias devem ainda ser orientadas para a obtenção das prestações e respostas sociais existentes na comunidade.

De forma a prevenir comorbilidades é importante implementar algumas medidas e antecipar a possibilidade de tratamentos médicos e/ou cirúrgicos:

  • Perante malformações congénitas confirmadas ou suspeitas, o RN deve ser avaliado nos primeiros dias de vida e ponderada cirurgia emergente e/ou electiva.
  • A otoscopia deve ser realizada em todas as consultas, para detecção e tratamento precoces de otites. O tratamento das OME deverá ser médico e/ou cirúrgico. Podem ser necessárias próteses auditivas pela perda auditiva associada a OME e à presbiacusia precoce. Esta intervenção deve ser ponderada precocemente, de forma a minimizar o impacto no desenvolvimento da linguagem.
  • Devem ser implementados hábitos de dieta e exercício físico adequados à idade e capacidades da criança, como medidas de controlo do peso.
  • Perante clínica ou evidência imagiológica de instabilidade atlanto-axial, deve ser sempre colocado colar cervical e encaminhado para consulta de Ortopedia Infantil. O colar cervical deve ser também utilizado sempre que há necessidade de manobras anestésicas e/ou procedimentos cirúrgicos.
  • Após polissonografia, se confirmada SAOS, devem ser orientados para consulta de Otorrinolaringologia e ponderada correcção cirúrgica.
  • Se confirmada anemia ferropénica, deverá ser iniciada suplementação com ferro oral (3-6 mg/kg/dia), além do ajuste da dieta e correcção de eventuais erros. Deve manter seguimento adequado da anemia.
  • Além da higiene oral bidiária, deve ser ponderado o uso da placa de Castillo-Morales. É útil na melhoria da sucção, salivação, mastigação e adequada ventilação, reduzindo infecções respiratórias, distúrbios do sono e o bruxismo por vezes observado. Auxilia ainda o desenvolvimento da linguagem e, como tal, facilita a integração social, pois após 12 meses de utilização, observa-se significativa redução da protusão lingual.

Outras patologias, como o hipotiroidismo, a diabetes mellitus tipo 1 e a doença celíaca, têm tratamentos específicos, que devem ser orientados em consulta de especialidade.

O treino comportamental e a intervenção farmacológica dirigida podem ser fundamentais para controlar eventuais problemas psiquiátricos associados.

Os suplementos comprovados para reduzir a perda óssea são o cálcio e a vitamina D, de acordo com a monitorização dos seus níveis sanguíneos e sob orientação médica.

Evolução

Dependendo do fenótipo e malformações associadas é variável o impacto da T21 na qualidade de vida. Actualmente, os indivíduos com T21 atingem melhor desenvolvimento físico e cognitivo, quer pelos cuidados de saúde prestados, quer pela intervenção precoce na estimulação de funções cognitivas, programas educacionais e suporte comunitário. Uma vida adulta independente é uma realidade actual e a esperança média de vida vai além dos 55 anos.

Recomendações

A capacitação dos cuidadores deve ser iniciada no diagnóstico, através da participação em grupos de apoio e pelo apoio de profissionais de saúde e educadores.

Na ausência de sintomas de instabilidade atlanto-axial devem realizar actividade física adaptada, evitando desportos de contacto e com impacto a nível cervical.

As crianças com T21 devem ser vacinadas com uma dose da vacina polissacárida de 23 valências contra o Streptococcus pneumoniae (Pn23) a partir dos 2 anos.

A vacina da gripe é recomendada a partir dos 6 meses de idade, sendo gratuita. A prevenção da infecção por Vírus Sincicial Respiratório é indicada em situações específicas.

Crianças com T21 e antecedentes de prematuridade, cardiopatias, necessidade de oxigenoterapia ou imunodeficiências, beneficiam de injecção mensal de palivizumab nos primeiros dois anos de vida, durante o inverno.

As restantes vacinas devem seguir o programa nacional de vacinação implementado.

Saber Mais

  1. Mariana Adrião, Ana Maia, Augusto Magalhães, Carla Moura, Nuno Alegrete, Casimiro de Andrade, Cíntia Correia, Joana Rebelo, Marta Tavares, Edite Gonçalves, Micaela Guardiano. Artigo de Revisão - Trissomia 21: Uma Perspetiva Multidisciplinar. Gazeta Médica. 2019;6(2):90-103
  2. Zemel BS, Pipan M, Stallings VA, Hall W, Schadt K, Freedman DS et al. Growth charts for Children with Down syndrome in the United States. Pediatrics. 2015 (in press). doi: 10.1542/peds.2015-1652.
  3. Friedman NR, Ruiz AG, Gao D, Ingram DG. Accuracy of Parental Perception of Nighttime Breathing in Children with Down Syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 (in press). Doi: 10.1177/0194599817726286
  4. Bartesaghi R, Haydar TF, Delabar JM, Dierssen M, Martínez-Cue C, Bianchi DW, New Perspectives for the Rescue of Cognitive Disability in Down Syndrome. J. Neurosci., October 14, 2015, 35(41):13843–13852
  5. Areias C, Maia B, Macho V, Norton A, Macedo P, Andrade D. Oral health in Down Syndrome. In: Subrata D, editor. Health Problems in Down Syndrome. 2015. p.45-68 (in press). Doi: 10.5772/60652

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