O diagnóstico precoce e a instituição de medidas terapêuticas e de suporte atempadas é importante no tratamento da SK.

Dada a grande variedade de manifestações e idades de apresentação, não existem guidelines standardizadas para o seguimento e tratamento destes doentes. O timing de diagnóstico, as manifestações fenotípicas presentes e a sua respetiva gravidade podem guiar as medidas mais indicadas para cada caso.

Dada a complexidade do quadro fenotípico e a possível afetação multissistémica, muitos autores advogam a constituição de equipas multidisciplinares dedicadas que permitam um seguimento holístico mas especializado, centralizado e longitudinal.

Hipogonadismo

A avaliação endocrinológica no primeiro ano de vida não deve descurar a avaliação genital cuidadosa – a presença de escroto vazio persistente (>6 meses) ou de outras malformações urogenitais, ou ainda a presença de hérnia inguinal, deve motivar referenciação a Cirurgia Pediátrica.

O tratamento de substituição com testosterona (TST) é o principal foco do tratamento médico da SK, no entanto os seus efeitos nas manifestações gonadais e extra-gonadais da síndrome ainda não estão totalmente esclarecidos. Além disso, ainda existem muitas dúvidas relativamente aos melhores timings de introdução, doses e vias de administração, justificando que na literatura sejam descritos esquemas de tratamento muito díspares. Este tratamento deve ser introduzido, guiado e monitorizado por clínico experiente, especializado em endocrinologia pediátrica.

Não existe, de momento, evidência que justifique o tratamento generalizado destes doentes com testosterona nos primeiros meses de vida. Alguns autores sugerem que o uso de um curso de testosterona injectável em 3 doses mensais durante o primeiro ano de vida em doentes com micropénis, pode ter um efeito positivo nas dimensões do órgão.

Embora o tratamento com testosterona no período pré-pubertário possa ter alguns benefícios extra-gonadais, atualmente não há recomendações neste sentido, existindo o risco de indução de puberdade precoce.

Se não houver ainda seguimento por um endocrinologista pediátrico, a referenciação deve acontecer aos 10 anos ou antes, se os primeiros sinais de desenvolvimento pubertário precederam essa idade. Após o início da puberdade, esta deve ser avaliada clinicamente com regularidade e laboratorialmente a cada 6 meses, com doseamento da LH, FSH e testosterona.

O TST é usado de forma generalizada nos doentes com SK a partir da puberdade, sendo o seu objetivo, nesta idade, provocar uma virilização progressiva e o desenvolvimento muscular e ósseo, sem indução do fecho precoce das epífises, estando geralmente indicadas doses baixas de testosterona até à cessação do crescimento ou até aos 18 ou 19 anos de idade. No entanto, as práticas relativas ao seu início variam:

• Uma abordagem possível é iniciar a TST quando há evidência clínica ou bioquímica franca de hipogonadismo (com elevação da LH, testosterona baixa ou em descida, virilização incompleta, fadiga, fraco desenvolvimento muscular e ginecomastia);
• Outra opção é iniciar o tratamento quando é detetado um aumento da LH que é exagerado relativamente ao normal para o desenvolvimento pubertário;
• Outra alternativa mais agressiva pode ser iniciar o TST ao início da puberdade, antes que corra evidência clínica ou laboratorial de hipogonadismo.

Até que haja recomendações baseadas na evidência, as preferências do doente e dos cuidadores devem ter uma grande preponderância na decisão de início da TST.

Em alguns casos, o grau de hipogonadismo leva a que ocorram apenas mínimos (ou nenhuns) sinais de desenvolvimento pubertário – nestes doentes a suplementação com testosterona pode induzir o avanço pubertário.

Apesar das diversas formulações de testosterona disponíveis, as opções nestes indivíduos estão geralmente limitadas a injeções intra-musculares depot e gel tópico, não estando recomendadas formulações de longa duração.

A TST pode ter, entre vários efeitos adversos possíveis, um efeito protrombótico – dado o risco acrescido de trombose venosa e tromboembolismo já inerente à SK, alguns autores recomendam o rastreio de trombofilias prévio ao início do tratamento.

Fertilidade

Dada a azoospermia quase universal, estes doentes eram classicamente classificados como inférteis. No entanto, a constatação de que um grande número de doentes mantém, a nível testicular, alguns focos de espermatogénese conservada, levou ao advento de técnicas recentes como a Extracção de Espermatozóides por Microdissecção Testicular (mTESE). Esta técnica possibilita a eventual extração de espermatozoides viáveis, que podem permitir a conceção de descendência biológica.

Os estudos mostraram que esta colheita não tem uma maior taxa de sucesso quando é realizada em idade pediátrica e, de um modo geral, não está recomenda a realização de procedimentos invasivos deste tipo em crianças e adolescentes.

A hipótese de conservação de espermatozoides ejaculados é extremamente remota, mas aumenta em casos de mosaicismo, na presença de valores de LH normais/apenas moderadamente elevados ou testículos com um volume >= 8 ml, pelo que se sugere um estudo precoce e a sua crioconservação se presentes.

Neurodesenvolvimento e Comportamento

O rastreio das alterações do neurodesenvolvimento e comportamento é essencial na SK e o recurso a terapias específicas direcionadas pode prevenir ou minorar os seus efeitos.

No caso dos défices motores, a fisioterapia e terapia ocupacional podem ser úteis. A avaliação da linguagem deve ser feita regularmente e o suporte com terapia da fala e apoio pedagógico individualizado ao nível da leitura e escrita podem ser necessários em até 80% dos casos.

A elevada prevalência de dificuldades de aprendizagem justifica a avaliação neuropsicológica regular, com início na escola primária, facilitando a abordagem dos défices em idade precoce com suporte e aconselhamento escolar.

É também importante a pesquisa ativa de problemas emocionais e de comportamento, e o rastreio precoce da PEA e PHDA.

Ginecomastia – Nos casos de ginecomastia persistente, a mamoplastia de redução pode ser útil, havendo no entanto o risco de recorrência, principalmente quando não há tratamento do hipogonadismo. Os inibidores da aromatase e o Tamoxifeno não parecem ser úteis no tratamento da ginecomastia.

Osteoarticular – Não está recomenda a avaliação seriada da DMO, no entanto, devem garantir-se aportes adequados de cálcio e vitamina D.

Malignidade – Não está recomendada a realização regular de mamografias nestes doentes, no entanto, estão recomendados o autoexame mamário e o exame periódico por um clínico, bem como o estudo de todas as massas palpáveis. A presença dos sintomas de TCGE mediastinal mencionados deve motivar a realização de uma radiografia de tórax e o doseamento da beta-HCG e alfa-fetoproteína séricas.

Cardiovascular – Alguns autores recomendam o estudo ecocardiográfico na altura do diagnóstico para rastreio de malformações cardíacas congénitas. Dada a prevalência aumentada de fenómenos tromboembólicos, em situações predisponentes, deve ser considerada a sua profilaxia.

Síndrome Metabólico – Os estilos de vida saudáveis devem ser promovidos desde uma idade precoce. Não existem recomendações específicas para o despiste de dislipidemia, mas estes devem ser antecipados na presença de fatores de risco.