Rinite alérgica local | Pedipedia - Enciclopédia Online

Introdução

A rinite é uma inflamação da mucosa nasal. É considerada crónica se dois ou mais sintomas nasais como congestão, rinorreia, esternutos (espirros) e prurido persistirem durante pelo menos uma hora por dia por mais de duas semanas.

A rinite crónica pode ser classificada em dois subgrupos: a rinite alérgica (RA) e a rinite não alérgica (RNA). A rinite alérgica local (RAL) corresponde a um fenótipo de rinite recentemente identificado, tratando-se de uma resposta alérgica nasal localizada na ausência de atopia sistémica demonstrada.

Epidemiologia

Existem poucos estudos sobre a RAL na população pediátrica. Apesar de subdiagnosticada, prevê-se que a prevalência de RAL nas crianças seja de 3,7 a 66,7%, sendo superior nos países europeus comparativamente aos países asiáticos.

História Clínica

Anamnese

O diagnóstico de RAL representa um desafio clínico e deve ser baseado numa história clínica detalhada.

A RAL partilha os mesmos sintomas da rinite alérgica, como esternutos, prurido, obstrução, rinorreia e inflamação tipo 2 da mucosa nasal após exposição ao alergénio. O sintoma mais frequente é a secreção nasal aquosa e prurido nasal.

Rinite alérgica local e Asma

Sintomas de asma são observados em aproximadamente 50% dos doentes com RAL.

Rinite Alérgica Local e Conjuntivite

Os doentes com RAL geralmente apresentam sintomas oculares como prurido, rubor, ardor e lacrimejo.

Os alérgenos envolvidos na RAL são os ácaros do pó doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus), bolor (Alternaria alternata), ervas daninhas, bétula e epitélio de cão/gato. Os ácaros do pó doméstico são o alergénio mais frequente nas crianças com RAL.

Exame objectivo

É semelhante ao da rinite alérgica e pode incluir:

Edema e escurecimento infraorbitário devido à congestão venosa conhecido por "olheiras"
Linhas mais acentuadas nas pálpebras inferiores (linhas de Dennie-Morgan), que sugerem conjuntivite alérgica
Sulco nasal transverso causada pela elevação da zona terminal do nariz com a mão ("saudação alérgica")
"Facies alérgico", observado geralmente nas crianças com rinite alérgica de início precoce, consiste num palato muito arqueado e respiração bucal associada a má oclusão dentária

As estruturas internas do nariz, orofaringe e pavilhão auricular também devem ser examinadas:

A mucosa nasal dos doentes com rinite alérgica ativa frequentemente apresenta-se edemaciada e de cor azul-pálido associado a hipertrofia dos cornetos.
A rinorreia aquosa pode ser visível anteriormente ou, em caso de obstrução nasal, pode ser objetivada uma escorrência na orofaringe posterior.
As membranas timpânicas podem retrair ou o líquido seroso pode acumular atrás destas nos doentes com edema significativo da mucosa nasal e disfunção da trompa de Eustáquio.

Diagnóstico Diferencial

Apesar de ambos os subgrupos de Rinite Crónica- Rinite Alérgica, Rinite Alérgica Local e Rinite Não Alérgica apresentarem uma clínica semelhante, cada um deles possui características específicas a serem diferenciadas.

Comorbilidades como rinossinusite, distúrbios do sono, dificuldade de aprendizagem, otite média com efusão e redução da qualidade de vida podem ocorrer devido a todos os subtipos de rinite crónica. No entanto, comorbilidades alérgicas como asma e conjuntivite são comumente associadas à RA e RAL.

Estudos demonstram também uma forte associação entre o desenvolvimento de asma e a presença de RA e rinossinusite crónica. Sabe-se também que a presença de RA na infância está associada a uma maior probabilidade de asma infantil. Estudos publicados recentemente relatam um aumento de sintomas brônquicos e nas vias aéreas inferiores após 10 anos de evolução da doença nos doentes com RAL.

Além das comorbidades mencionadas, alguns métodos diagnósticos podem auxiliar no diagnóstico diferencial. A rinite alérgica pode ser facilmente descartada por teste cutâneo por picada (TCP) e/ou IgE sérica. Uma avaliação adicional dos doentes não sensibilizados com TPN, IgE nasal e/ou BAT é útil para identificar os doentes com RAL.

TCP - Teste cutâneo por picada; TAB - Teste de activação de basófilos; TPN - Teste de provocação nasal
Tipos de Rinite	Sintomas	Marcadores in vivo/in vitro
Tipos de Rinite	Sintomas	TCP	IgEe sérica	IgEe nasal	TAB	TPN
Rinite Alérgica	Rinorreia Esternutos Prurido nasal Obstrução nasal	+	+/-	+/-	+	+
Rinite Alérgica Local		-	-	+/-	+/-	+
Rinite Não Alérgica		-	-	-	-	-

Tabela 1 - sintomas in vivo / in vitro associados aos diferentes tipos de rinite

Exames Complementares

O teste de provocação nasal (TPN) é atualmente o gold standard no diagnóstico da RAL. Dermatophagoides pteronyssinus, Alternaria alternata, Olea europaea, Phleum pratense, epitélio de gato/cão são alguns dos alergénios utilizados nos TPN.

Os alergénios devem ser aplicados bilateralmente nas narinas e a medição do resultado deve ser baseada em parâmetros subjetivos (score de sintomas naso-oculares) e objetivos (avaliação da permeabilidade nasal através da medição do Pico de Fluxo Inspiratório Nasal por exemplo).

O Teste de Ativação de Basófilos (TAB) e a IgEe nasal têm limitações na prática clínica não podendo ser exames recomendados por rotina. A determinação de IgEe nas secreções nasais é um método não invasivo de diagnóstico com alta especificidade, mas baixa sensibilidade. TAB tem uma sensibilidade de 50% e especificidade de >90% para Dermatophagoides pteronyssinus e uma sensibilidade de 66% e especificidade de >90% para Olea europaea, sendo útil no diagnóstico definitivo.

Figura 1 - Abordagem diagnóstica na Rinite Alérgica Local

Tratamento

Algoritmo clínico/ terapêutico

O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas e prevenir o seu aparecimento, evitar a progressão da rinite para asma ou outras doenças respiratórias e melhorar a qualidade de vida dos doentes.

Tal como na RA, está recomendada a evicção dos alergénios predisponentes, bem como a terapêutica farmacológica com corticosteroides tópicos, anti-histamínicos orais e imunoterapia. Este fato não surpreende uma vez que estas entidades partilham características clínicas e fisiopatológicas, incluindo a inflamação nasal eosinofílica e a reatividade aos alergénios.

A administração oral de anti-histamínicos H1 não sedativos na prevenção de nova sensibilização não é recomendada nas crianças pequenas com alergia nasal e/ou história familiar de alergia, principalmente devido ao risco de efeitos colaterais e à falta de evidência suficiente que demonstre redução no risco de desenvolver nova sensibilização.

Embora os mecanismos associados permaneçam por esclarecer, o início precoce de Imunoterapia é recomendado na RA e RAL, levando a uma melhor tolerância aos alergénios com redução na incidência de sintomas oculares e necessidade de medicação de resgate com melhoria na qualidade de vida dos doentes.

Evolução

A rinite alérgica local em idade pediátrica tem vindo a despertar o interesse da comunidade científica.

O diagnóstico precoce através do TPN possibilita o estabelecimento de um tratamento etiológico através da Imunoterapia, contribuindo para a melhoria na qualidade de vida e prevenindo o desenvolvimento de patologia com atingimento da via aérea inferior.

Uma vez que o mecanismo do RAL não foi totalmente compreendido é necessário manter o estudo e investigação sobre este tema.

Recomendações

As medidas de controlo ambiental, sempre que possíveis, são essenciais no controlo dos sintomas. Estas incluem, evitar a exposição a substâncias irritantes (como fumo de tabaco, poluição, tintas, perfumes ou cheiros intensos, ar frio) e aos alergénios (ácaros, pólenes de gramíneas, ervas e árvores, animais domésticos e fungos).

Glossário

Rinite: inflamação da mucosa nasal

Rinite alérgica local: fenótipo de rinite caracterizado por uma resposta alérgica nasal localizada na ausência de atopia sistémica demonstrada.

Linhas de Dennie-Morgan. Linhas mais acentuadas nas pálpebras inferiores que sugerem conjuntivite alérgica

Teste de provocação nasal: Exame gold standard no diagnóstico da Rinite Alérgica Local

Saber Mais

Rinite alérgica

Bibliografia

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