Raiva | Pedipedia - Enciclopédia Online

Introdução

Definição

Doença de carácter universal, provocada por um vírus pertencente ao género lyssavirus, família rhabdoviridae.

Epidemiologia

Predomina na Ásia e na África mas pode ser encontrada nas mais diversas regiões do globo terrestre.

Em todo o mundo causa mais de 30 000 mortes por ano, cerca de 12 000 só na Índia.

Nos países desenvolvidos, onde a doença dum modo geral foi erradicada dos animais domésticos através de campanhas de vacinação, a transmissão pode dar-se através de mordedura de animais selvagens.

Os cães, através de mordedura e, ocasionalmente, por lambidela em soluções de continuidade, são os principais transmissores nos países em vias de desenvolvimento.

Gatos, lobos, raposas, chacais, morcegos, jaritacacas, lémures, mangustas e guaxinins são também vectores e/ou reservatórios.

Transplante de órgão e da córnea também pode ser causa da transmissão.

Há registo de uma caso provocado por inalação num acidente de laboratório.

Entrada do vírus através de escoriações mínimas, olhos e boca também constitui um risco, embora muito raro.

O período de incubação é geralmente 9 a 90 dias, mas pode ser de anos. Os períodos mais curtos estão relacionados com vários factores: múltiplas mordeduras; inoculação massiva; mordedura muito próxima do sistema nervoso central, caso da face; mordedura directamente na pele não protegida por vestuário; crianças.

Cavalos e camelos podem contrair a doença mas, geralmente, não a transmitem ao ser humano.

Fisiopatologia

Após a entrada no organismo o vírus atinge as células musculares e nervosas da periferia e inicia aí a sua multiplicação. Mantendo a multiplicação, atinge progressivamente, de forma centrípeta a espinal medula e o sistema nervoso central e, posteriormente, em movimento centrífugo, através dos nervos periféricos, contamina a saliva, conjuntiva, pele, pulmões, coração e urina.

As lesões ocorridas no sistema nervoso podem ser de tipo excitatório, se o encéfalo é a região lesada, ou do tipo paralítico, se a estrutura atingida é a espinal medula.

História Clínica

Fase inicial: febre, cefaleias, vómitos, mal-estar geral, ligeira alteração de personalidade, hiper-reflexia e, em menos de metade dos casos, prurido e parestesia no local de entrada do vírus; num pequeno número de pacientes há paralisia flácida no membro mordido.

As manifestações neurológicas graves surgem cerca de 4 a 10 dias após a sintomatologia inicial e podem ser de 2 tipos:

1. Raiva furiosa (encefalite): hidrofobia, ansiedade, delírio, hiperventilação, poliúria, convulsões, arritmia, priapismo, salivação abundante, vontade de morder e agitação incontrolável. É a apresentação mais frequente, totalizando cerca de 80% dos casos;

2. Raiva paralítica: paralisia ascendente, do tipo Guillain-Barré, ou tetraparésia simétrica; pode também haver confusão e coma, precedidos de sinais meníngeos.

Diagnóstico Diferencial

As características da sintomatologia, enquadradas num eventual contexto de exposição confirmada ou suspeita, em região endémica, geralmente não deixam margem para outras hipóteses de diagnóstico.

Diagnóstico

Assente na clínica e na suspeita de exposição.

Durante o período sintomático: imunofluorescência directa em fragmento de biópsia da pele do pescoço.

PCR da saliva, de fragmento de pele ou do Líquido Céfalo Raquidiano.

Método ELISA: Os anticorpos específicos só são detectados mais de 7 a 10 dias após início da doença.

Tratamento

Uma vez iniciada a sintomatologia da doença não existe tratamento que evite a morte. Neste estádio, a administração de vacina anti-rábica e de imunoglobulina anti-rábica, de interesse crucial na pós-exposição ainda assintomática, não reverte a evolução para a morte.

Administração de potentes analgésicos e sedativos para tentar aliviar a dor e a agitação do paciente é a atitude que se impõe.

O protocolo de Milwaukee dá a orientação que se segue, mas sem garantia de sucesso:

Midazolam e quetamina para induzir coma;
Ribavirina em doses máximas;
Amantadina.

Evolução

A doença é irremediavelmente fatal.

A morte ocorre, geralmente, cerca de 1 semana após o início dos sintomas na raiva furiosa e cerca de 2 a 3 semanas na forma paralítica.

Recomendações

Vacinação dos cães e dos gatos;

Construir habitações que não permitem entrada de morcegos;

Transmitir à população informação muito concreta sobre o perigo da doença;

Vacinação de todo o ser humano susceptível de contaminação: por motivos profissionais (veterinários e outros cuidadores de animais, pessoal de saúde em exercício em regiões de risco, espeleólogos, etc.); viajantes em zona de risco; habitantes de zonas endémicas.

Esquema de vacinação:

Primária: Dias 0, 7 e 21, intramuscular ou intradérmica.
Reforço: de 2 em 2 ou de 5 em 5 anos, dependendo da situação de risco; ou se a serologia, quando disponível, revelar diminuição de protecção, isto é, valor inferior a 0,5UI/ml.

Em caso de acidente, animal aparentemente em perfeito estado de saúde, os procedimentos seguintes dependem do aparente estado de saúde do animal e do estado vacinal do indivíduo mordido.

Vigiar rigorosamente durante 10 dias. Se não for notada qualquer alteração de comportamento neste período é sinal de que não está infectado;
As feridas resultantes de mordeduras de animais devem ser lavadas, prolongada e vigorosamente, com água corrente e sabão, e meticulosamente desinfectadas com iodopovidona ou qualquer outro anti-séptico.
Se surgir qualquer sintoma o animal deve ser morto e submetido a exame histopatológico, e o indivíduo mordido deve iniciar imediatamente a profilaxia pós-exposição no esquema que varia com o seu prévio estado de vacinação.

1. Indivíduo não vacinado ou vacinado mas com a última dose administrada há mais de dois anos:

Dia 0: imunoglobulina humana anti-rábica 20U/Kg, mais de metade à volta da ferida e a restante parte i.m., em local afastado do local da administração da vacina anti-rábica + 1ª dose de vacina anti-rábica.
Dias 3, 7, 14 e 30, vacina no músculo deltóide, em local afastado do da administração da imunoglobulina anti-rábica.

A imunoglobulina humana anti-rábica só é eficaz se for administrada logo no início da vacinação – máximo 3 ou 7 dias após a 1ª dose da vacina, dependente do estabelecido pelo fabricante.

Na indisponibilidade de imunoglobulina anti-rábica humana pode-se recorrer a soro anti-rábico de origem equídea na dose de 40UI/Kg.

2. Indivíduo vacinado previamente, com última dose administrada há menos de dois anos: administrar vacina nos Dias 0 e 3, no músculo deltóide.

Em caso de acidente, animal com sintomas de raiva ou admitido como susceptível de ter a doença, ou que se evadiu:

O paciente deve iniciar imediatamente a profilaxia pós-exposição de acordo com o seu estado vacinal (previamente vacinado ou não vacinado), como desenvolvido acima.
Em qualquer situação, atendendo a que existe mais que um tipo de vacina anti-rábica, deve ser sempre seguido o estabelecido pelo fabricante.

Às crianças com menos de 2 anos de idade a vacina pode ser administrada na face ântero-lateral da coxa.

Bibliografia

Davidson R, Brent A, Seale A. Tropical Medicine, 4thedition. Oxford University Press, 2014.
Matthews PC. Tropical Medicine Notebook, 1thedition. Oxford University Press, 2017.
Torok E, Moran E, Cooke F. Infectious Diseases and Microbiology, 2thedition. Oxford University Press, 2017.