Introdução
Definição
O prolapso rectal é a exteriorização do recto através do ânus.
Pode ser só mucosa (prolapso mucoso) ou envolver todas as camadas do recto (prolapso rectal completo).
Epidemiologia
É mais frequente entre o 1 e os 4 anos de idade, quando os músculos do pavimento pélvico não estão ainda bem desenvolvidos e a mucosa rectal ainda não está bem aderente à camada muscular subjacente.
O treino para a continência, com a permanência por longos períodos no bacio enfraquece o mecanismo de suspensão rectal e pode ser a causa do prolapso.
História Clínica
Anamnese
O prolapso geralmente ocorre durante ou após a defecação e, na maioria dos casos, reduz espontaneamente. Geralmente acompanha-se de pequena hemorragia de sangue vivo e é indolor.
Pode surgir de forma idiopática ou associar-se a obstipação ou diarreia. Também pode surgir associado a polipos intestinais, parasitas, doença inflamatória intestinal, fibrose cística ou malnutrição.
Outras situações que predispõem ao prolapso são as que diminuem o tónus do pavimento pélvico, de causa anatómica ou neurológica, como a extrofia vesical, a espinha bífida, a agenésia sagrada e a malformação ano-rectal.
Também pode surgir em crianças abusadas sexualmente com penetração anal.
Exame objectivo
O diagnóstico é evidente à observação clínica com o aparecimento de uma tumefacção vermelho escuro exteriorizada através do ânus, podendo ter muco ou sangrar à mobilização.
Diagnóstico Diferencial
Prolapso de polipo rectal - nesta patologia a hemorragia geralmente surge antes do aparecimento da massa no ânus. Após redução do prolapso, o polipo é identificado ao toque rectal.
Invaginação intestinal prolapsada - na invaginação, é possível introduzir um dedo entre o intestino prolapsado e a margem anal, enquanto no prolapso rectal tal não é possível porque a massa continua-se com a superfície cutânea do períneo.
Hemorróidas - esta patologia é muito rara na infância, ao contrário do prolapso rectal que surge preferencialmente em idades jovens. Nas hemorróidas, a massa exteriorizada pelo ânus não envolve toda a circunferência rectal e não tem um orifício central.
Exames Complementares
Patologia clínica
Deve pesquisar-se a presença de ovos e parasitas nas fezes.
Deve realizar-se o teste do suor para excluir fibrose cística.
Imagiologia
No prolapso recidivante sem causa aparente deve efectuar-se clister opaco e colonoscopia para excluir pólipos, doença inflamatória intestinal ou outras lesões rectais.
Tratamento
Tratamento conservador
A maioria dos prolapsos não necessita de qualquer tratamento específico.
O prolapso é facilmente reduzido, se antes da formação de edema importante.
Se o prolapso recidiva imediatamente após redução podem unir-se as duas nádegas com uma faixa de adesivo que se mantém por várias horas.
Deve efectuar-se o tratamento das causas óbvias predisponentes ao prolapso como os parasitas intestinais, a diarreia infecciosa ou a obstipação.
Tratamento cirúrgico
É controverso e de eficácia pouco comprovada, podendo eventualmente ter alguma indicação nos casos de prolapso rectal persistente e / ou recidivante, particularmente quando associado a problemas anatómicos e/ou neurológicos.
A injecção submucosa de produtos esclerosantes e a electrocauterização rectal são alguns métodos cirúrgicos controversos.
Existem várias técnicas operatórias de resolução do prolapso rectal, seja por abordagem sacrococcígea, transabdominal ou laparoscópica, mas nenhuma é universalmente eficaz.
O objectivo de qualquer dos métodos cirúrgicos é fixar o recto ao sacro, suspendendo-o, e reparar o pavimento pélvico, mas há sempre o risco de recidiva.
Evolução
O prognóstico do prolapso rectal depende da patologia subjacente. Quando não há patologia subjacente ou esta é resolvida, o prolapso rectal é geralmente autolimitado e desaparece sem tratamento específico ao fim de 1 ou 2 anos.
A complicação mais provável após qualquer método cirúrgico é a recidiva do prolapso.
Recomendações
Devem ensinar-se os pais a reduzir o prolapso logo que ele ocorre, antes que o edema torne a redução mais difícil e traumática.
Crianças que tiveram prolapso rectal não devem evacuar no bacio mas sim na sanita, usando um redutor, ou adaptar um bacio em posição alta, para não aumentar a pressão intra-abdominal durante a defecação.
Pesquisar sempre a presença de fibrose cística nos casos em que não há outro factor predisponente para o prolapso rectal.
Excluir abuso sexual com penetração anal.
Bibliografia
Cares K; El-Baba M. Rectal prolapse in children: significance and management. Current gastroenterology reports, 2016, 18.5: 22.
Laituri Carrie A; Garey Carissa L; et al. 15-Year experience in the treatment of rectal prolapse in children. Journal of pediatric surgery, 2010, 45.8: 1607-1609.
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