Mastoidite aguda | Pedipedia - Enciclopédia Online

Introdução

A mastoidite aguda (MA), definida como infeção das células mastoideias com duração inferior a 1 mês, é a complicação supurativa mais comum de otite média aguda (OMA) em pediatria.

EPIDEMIOLOGIA

Há maior incidência de MA abaixo dos 2 anos, similarmente à incidência de OMA. A recorrência e abordagem terapêutica da OMA e os agentes patogénicos são fatores que alteram a probabilidade de ocorrência de MA.

Além disso, a vacinação antipneumocócica diminuiu a incidência do agente Streptococcus pneumoniae. Contudo, este é ainda um dos agentes mais frequentes, tal como o Streptococcus pyogenes.

História Clínica

A história clínica é importante para o diagnóstico de MA, que é clínico. Uma percentagem elevada de crianças teve história prévia recente de OMA. Podem apresentar-se com sintomas leves ou com doença complicada.

As manifestações clínicas e achados no exame físico mais frequentes são:

Dor, rubor, calor, edema, e/ou flutuação na região retroauricular
Protrusão do pavilhão auricular
Otalgia (ou irritabilidade, com choro intenso e persistente em lactentes ou crianças mais velhas)
Febre
Diminuição do nível habitual de atividade
Recusa alimentar
Otorreia
Na otoscopia podem estar evidentes:
- Rubor e abaulamento da membrana timpânica ou perfuração da mesma com otorreia
- Edema do canal auditivo externo

Diagnóstico Diferencial

A cavidade do ouvido médio e o espaço das células mastoideias são contíguos, pelo que quando ocorre OMA a mucosa das células adjacentes sofre um processo inflamatório. Quando este se torna persistente, ocorre a acumulação de pús nas células mastoideias. Com o aumento da pressão causada pelo material purulento, pode ocorrer destruição das trabéculas ósseas que delimitam as células aéreas mastoideias. O processo inflamatório pode progredir para as cavidades adjacentes, determinando as manifestações clínicas e possíveis complicações.

Entre as complicações extracranianas destacam-se o abcesso subperiósteo, o abcesso de Bezold, a petrosite com paralisia facial, a osteomielite e a labirintite. Relativamente às intracranianas, devem ser tidas em conta a meningite, os abcessos epidural, subdural temporal e cerebeloso e ainda a trombose do seio venoso.

A acumulação de material purulento nas células mastoideias, sem destruição das trabéculas ósseas, define-se MA com periosteíte. Quando estas finas estruturas ósseas que dividem as células aéreas da mastóide são destruídas, ocorre MA com osteíte (coalescente).

O diagnóstico diferencial de MA inclui habitualmente outras causas de rubor, dor, edema e calor retroauricular, nomeadamente celulite do pavilhão auricular, linfadenopatia retroauricular, pericondrite auricular ou tumor na região.

Exames Complementares

PATOLOGIA CLÍNICA

O diagnóstico é clínico. Contudo, exames laboratoriais podem ser úteis na suspeita de MA. Assim, deve obter-se:

Hemograma: leucocitose e neutrofilia;
Proteína C reativa: aumentada;
Estudo coagulação: útil, se necessária intervenção cirúrgica;

IMAGIOLOGIA

A imagiologia é útil quando a anamnese e exame objetivo não são característicos, no estadiamento da evolução da doença e quando há suspeita de complicações.

A tomografia computorizada (TC) dos ouvidos e mastóide, com contraste, é o exame ideal para confirmar o diagnóstico, sendo a opacificação parcial/completa das células aéreas mastoideias um dos achados mais comuns. Equacionar TC cranioencefálico quando há a suspeita de complicações intracranianas.

ESTUDO MICROBIOLÓGICO

A colheita de sangue para hemocultura e de amostras de fluido do ouvido médio (timpanocentese ou miringotomia) para exame bacteriológico, cultural e teste de sensibilidade aos antibióticos, permitem orientar a antibioterapia empírica previamente iniciada.

Tratamento

A abordagem inicial da criança com diagnóstico de MA baseia-se na avaliação pela especialidade de otorrinolaringologia, sendo necessária a instituição precoce de antibioterapia endovenosa e realização de drenagem cirúrgica do ouvido médio e por vezes da mastóide, dependendo do estado de evolução da doença. A criança deve ser internada.

Os casos de MA incipiente devem ser abordados por tratamento conservador, com analgesia eficaz, antibioterapia endovenosa e drenagem do ouvido médio através de miringotomia com ou sem colocação de tubos timpânicos.

TRATAMENTO MÉDICO

Analgesia: Ibuprofeno ou Paracetamol;
Antibioterapia empírica endovenosa:
- Ceftriaxona 75-100 mg/kg/dia, a cada 24 horas, (Dose máxima diária 4 g) durante 7-10 dias, seguido de Amoxicilina-Ácido Clavulânico 4:1 (90 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas) durante 2 a 3 semanas;
  Ou
- Cefotaxima 50 mg/kg/dose, (máximo 2g/dose) a cada 6 horas, durante 7-10 dias, seguido de Amoxicilina-Ácido Clavulânico 4:1 (90 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas) durante 2 a 3 semanas.
A utilidade da corticoterapia endovenosa não reúne consenso: se houver agravamento/ausência de melhoria após 48-72 horas de monoterapia antibiótica, MA coalescente, suspeita de complicações extracranianas ou intracranianas, otite média crónica ou colesteatoma, deve adicionar-se à cefalosporina de 3ª geração endovenosa, Metronidazol 7,5 mg/kg/dose, a cada 8 horas (máx. 500 mg/dose) ou Clindamicina 7,5 mg/kg/dose a cada 6 horas.

A resposta clínica ao tratamento deve ser monitorizada através da inspeção seriada da região retroauricular, canal auditivo externo e membrana timpânica, além da avaliação dos sintomas iniciais. Nos casos de MA com periosteíte a melhoria é significativa após 24-48 horas de tratamento médico.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Recomenda-se a drenagem do ouvido médio, através de timpanocentese ou miringotomia a todas as crianças internadas por MA sem complicações (MA com periosteíte), cuja membrana timpânica esteja intacta, sem ter ocorrido drenagem espontânea do conteúdo purulento.

A mastoidectomia, abordagem mais invasiva, deve ser equacionada nos casos de agravamento (ou sem melhoria) da doença apesar de antibioterapia endovenosa empírica durante 48-72 horas, doença complicada, nomeadamente MA coalescente, suspeita de complicações extracranianas ou intracranianas, otite média crónica ou colesteatoma.

Evolução

Após 7-10 dias de tratamento endovenoso e consequente melhoria da clínica, a alta para o domicílio (com a antibioterapia oral supracitada) deverá ser equacionada.

Todas as crianças internadas por MA deverão ser orientadas para consulta externa de Otorrinolaringologia para avaliação auditiva.

Crianças que desenvolverem complicações intracranianas de MA deverão ser seguidas para exclusão de sequelas neurológicas.

Recomendações

Tratando-se de uma complicação supurativa de OMA, a prevenção MA baseia-se na prevenção e tratamento atempado e adequado de episódios de OMA.

Além disso, a vacinação, nomeadamente antipneumocócica, previne a infeção pelos principais agentes causadores.

Bibliografia

Management of paediatric acute mastoiditis: systematic review. Loh R, Phua M, Shaw C-KL. he Journal of Laryngology & Otology 2018. 2017 Sep 7 ;132(2):96–104. Available from: https://www.cambridge.org/core/journals/journal-of-laryngology-and-otology/article/management-of-paediatric-acute-mastoiditis-systematic-review/D413F50A3539575A9ADB35236171E7AC
Diagnosing acute mastoiditis in a Pediatric Emergency Department: a retrospective review. Chiara Bertolaso, Cammisa I, Orsini N, Sollazzo M, Sardaro V, Gatto A, et al. PubMed. 2023 Apr 24;94(2):e2023037–7.
Acute mastoiditis in children: Clinical features and diagnosis. Em: UpToDate, Connor RF (Ed), Ellen R Wald, Wolters Kluwer. Última atualização em maio/2023. Acedido em outubro/2024
CHQ Paediatric Antibiocard: Empirical Antibiotic Guidelines. Children’s Health Queensland Hospital and Health Service. Version no 9.1. Review date: 10/2022.
Acute mastoiditis in children: Treatment and prevention. Em: UpToDate, Ellen R Wald, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. Última atualização em maio/2023. Acedido em outubro/2024