Lesão neonatal do plexo braquial | Pedipedia

Introdução

A Lesão Neonatal do Plexo Braquial (LNPB) é uma lesão nervosa periférica devida uma tração/compressão do plexo braquial durante o processo de nascimento. Manifesta-se por uma diminuição dos movimentos ativos do membro superior afetado e o diagnóstico é feito no período neonatal imediato.

A incidência de LNPB varia entre 0,4 a 4 por 1000 nados vivos.

História Clínica

A incidência de LNPB varia entre 0,4 a 4 por 1000 nados vivos.

Estão identificados fatores de risco fetais, maternos e obstétricos, os mais importantes a macrossomia fetal e a distócia de ombros. Apenas 46% das crianças têm um ou mais fatores de risco identificados. Anamnese - salienta-se a multiparidade, diabetes gestacional, tipo de parto, asfixia neonatal e a presença de distocia de ombros.

Exame objetivo - destaca-se o peso, postura dos membros superiores e a assimetria do Reflexo de Moro. O membro superior direito é o mais afetado, podendo haver atingimento bilateral em 5% dos casos.

O diagnóstico de LNPB é feito pelo exame objetivo, verificando-se uma diminuição ou ausência de movimentos ativos do membro superior. A postura do membro superior afetado e a ausência de movimento em grupos musculares chave identificam as raizes nervosas lesadas, permitindo classificar a lesão e estabelecer prognóstico.

Raizes C5C6 (Erb-Duchenne) - membro superior em rotação interna, adução, extensão do cotovelo, é a lesão mais frequente.

Raizes C5C6C7 - Se adicionalmente existir défice de extensão de cotovelo, punho e dedos.

Lesão total - C5D1 - Sem movimentos ou apenas ligeira flexão dos dedos. Neste caso avaliar se existe Sindrome de Claude Bernard Horner (SCBH), ptose, miose e enoftalmia, que traduz um envolvimento do simpático (D1)

Avaliar padrão respiratório para despiste de envolvimento do nervo frénico.

As fraturas da clavícula e úmero estão presentes em 10% dos casos. Pode estar associado um torticolis, com alteração da postura da cabeça com rotação preferencial para o lado oposto á lesão.

A avaliação deve ser frequente nos primeiros meses, para através da evolução motora e principalmente força muscular do bicípete e rotadores externos do ombro, avaliar a recuperação neurológica. Ao longo do crescimento avaliar mobilidade articular passiva e ativa a nível segmentar do membro superior com objetivo de despistar contracturas e quantificar força muscular.

As escalas de avaliação mais utilizadas são a Active Movement Scale (AMS) e a Escala Funcional de Mallet modificada.

Avaliar desenvolvimento psicomotor e capacidades funcionais nomeadamente integração do membro superior afetado nas atividades manuais e bimanuais. A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) recomenda além da avaliação da estrutura e funções do corpo, a avaliação da atividade e participação, assim como dos fatores ambientais, que condicionam todo um programa de habilitação/reabilitação.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico de LNPB é evidente à nascença no entanto há a considerar como diagnóstico diferencial:

Pseudoparalisia por dor - fratura da clavícula ou do úmero
Osteomielite
Artrite séptica do ombro
Lesão medular cervical
Amioplasia congénita (artrogripose)
Lesões tumorais com envolvimento do plexo braquial
Paralisia por maladaptação in útero
Anomalias congénitas do plexo braquial
Lesão do corno anterior da medula (varicela congénita)

Exames Complementares

O diagnóstico é clinico e os exames complementares de diagnóstico são para avaliar patologia associada, grau de recuperação neurológica e gravidade da lesão para orientação do tratamento cirúrgico.

Imagiologia

O Rx simples deve ser feito para avaliar fratura da clavícula ou úmero ou paralisia do frénico.

A ecografia do ombro permite nos primeiros meses diagnosticar uma luxação posterior do ombro.

A TAC com mielografia e a RMN do plexo braquial ajudam a caracterizar o tipo de lesão e é solicitado habitualmente em casos de indicação cirúrgica. A RMN é o exame de escolha.

A RMN do ombro solicita-se em crianças com suspeita de displasia gleno umeral candidatas a cirurgia do ombro.

Eletromiograma (EMG)

O EMG como exame indicador prognóstico de recuperação neurológica mantem alguma controvérsia uma vez que nem sempre traduz a gravidade da lesão, pelo que não é recomendado como exame de rotina. Pode ser solicitado na avaliação pré e por vezes pós cirúrgica para avaliar a reinervação.

Tratamento

Reabilitação

O tratamento da LNPB inicia-se logo que possível após o diagnóstico e a recuperação da força muscular do membro superior vai orientar as decisões terapêuticas.

O objetivo do tratamento é normalizar e maximizar função do membro superior, com otimização da regeneração nervosa, aumento da flexão do cotovelo e estabilização do ombro, manter amplitudes articulares e promover normal desenvolvimento psicomotor. Após avaliação inicial deve-se esclarecer os pais relativamente a indicadores de prognóstico, objetivo do tratamento e opções terapêuticas.

A fisioterapia e a terapia ocupacional são fundamentais no tratamento da criança com LNPB.

A colaboração da família é determinante no tratamento, a sua educação inicia-se na primeira avaliação com ensino de posicionamento adequado do membro superior no manuseio nas atividades de alimentação, vestir e higiene. Devem ser ensinadas aos pais técnicas de mobilização passiva articular, para fazer com frequência no domicilio. Na lesão isolada de plexo braquial a imobilização do membro superior não é recomendada.

O tratamento deve ser de acordo com o desenvolvimento psicomotor e logo que a criança tenha atividade voluntária é necessário, além da mobilização passiva com objetivo de prevenir deformidades, envolver o membro afetado nas atividades adequadas á idade com objetivo da sua integração no esquema corporal.

A estimulação elétrica pode ser utilizada, sendo com frequência pouca tolerada nas crianças mais pequenas.

Podem ser necessárias ortóteses para estabilização do punho e ao nível do cotovelo para controlar a contractura em flexão.

O tratamento tem como objetivo promover a recuperação e o máximo de capacidade funcional possível, prevenindo deformidades, melhorando a força muscular devendo-se identificar e potenciar fatores familiares e ambientais facilitadores.

Devem-se sugerir ao longo do crescimento atividades desportivas que complementam a intervenção terapêutica, como por exemplo a natação, enquadradas na dinâmica familiar e escolar e que a criança consiga desempenhar.

Cirurgia

A microcirurgia de reinervação é indicada em crianças que não apresentem recuperação neurológica no primeiro ano de vida.

A função do bicípite é indicador de recuperação neurológica e a ausência de força muscular do bicípite anti gravidade (AMS>5) entre os 3 e 9 meses é indicação para cirurgia, não existindo consenso do tempo ideal para a sua realização nas crianças com lesão de C5C6 e C5C6C7.

Existe consenso para intervenção cirúrgica cerca dos 3 meses em crianças com lesão total ou lesão total com SCBH.

As técnicas cirúrgicas utilizadas podem ser a neurólise, transferência de nervo ou enxerto nervoso, considerando-se que a decisão da técnica a aplicar está dependente da escolha do cirurgião para cada caso.

Além das técnicas de microcirurgia outras técnicas cirúrgicas são equacionadas de acordo com a evolução clinica apresentada, a nível do ombro, cotovelo e mão.

A limitação articular do ombro com contractura em rotação interna e consequente displasia glenoumeral e luxação do ombro, é a sequela mais frequente na criança com LNPB. Ao longo dos anos têm sido desenvolvidas técnicas cirúrgicas intra e extra articular do ombro: libertação da cápsula intraarticular, transferências e alongamentos tendinosos. Nas crianças com idade superior a 4 anos, com displasia glenoumeral grave, Mallet II, a indicação é habitualmente de osteotomia desrotativa do úmero.

Toxina Botulinica

A Toxina Botulinica tem sido utilizada como adjuvante dos tratamentos conservador e cirúrgico.

Evolução

Estudos recentes referem 50% de recuperação sem sequelas, 15% com sequela grave e cerca de 35% com evolução funcional satisfatória, com limitação da função do ombro. A recuperação neurológica está dependente do tipo de lesão neurológica periférica (neuropraxia, axonotmese e neurotmese).

A clinica, entre as 2 e 4 semanas, caracteriza a lesão de acordo com a classificação de Narakas, e é indicador prognóstico quanto à recuperação espontânea: Tipo I – C5C6 - 90%; Tipo II – C5C6C7 - 65%; Tipo III – Total -

O indicador prognóstico isolado mais importante é a recuperação da força muscular do bicípite antigravidade que se estiver presente aos 2 meses sugere recuperação total .

60 a 80% das crianças que não têm recuperação total apresentam algum grau de deformidade glenoumeral. O défice de extensão do cotovelo é frequente e a contratura em supinação ou pronação do antebraço assim como deformidades do punho e dedos podem ocorrer nos casos mais graves.

Recomendações

A LNPB é uma lesão inesperada e imprevisível e apesar da evolução dos cuidados obstétricos a sua incidência não tem diminuído.

A identificação de fatores de risco alguns dos quais controláveis como a diabetes gestacional, obesidade materna e peso ao nascer podem levar a politicas de prevenção.

As crianças com LNPB devem ser logo após o diagnóstico orientadas para avaliação, seguimento e tratamento por equipas multidisciplinares com experiência nesta patologia.

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