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Introdução

Definição

As infecções músculo esqueléticas constituem um vasto espectro de condições, com manifestações, gravidade e resposta ao tratamento muito variáveis. Estas incluem a osteomielite (infecção óssea), a artrite séptica (infecção articular) e a piomiosite (infecção muscular).

Epidemiologia

As infecções osteo-articulares em crianças e adolescentes são raras. A incidência de osteomielite em crianças é de 0,2-1,6 / 1.000 com uma grande variação em todo o mundo. Eles são mais comuns na infância e têm um pequeno pico no período neonatal e na idade escolar precoce. A incidência de artrite séptica está entre 5,5 e 12 casos por 100.000 crianças ou até 1/100.000 crianças nos Estados Unidos com um pico de incidência nos primeiros anos da primeira década. A incidência é maior nos rapazes do que nas raparigas (2,5:1) e esta relação aumenta com a idade, com uma variação sazonal que atinge o pico no final do verão. Num grupo combinado de infecções osteo-articulares em crianças a proporção de osteomielite para artrite séptica é 1,8: 1(1).

História Clínica

Anamnese

Normalmente uma infecção músculo-esquelética é secundaria a uma infecção anterior, frequentemente uma infecção respiratória. É por isso frequente a história de uma otite ou amigdalite prévia ao desenvolvimento de sinais locais esqueléticos. Os sinais clínicos clássicos de uma infecção com febre, dor, sinais inflamatórios locais e impotência funcional estão de uma forma geral presentes ainda que possam ser muito variados e dependentes da faixa etária. Nos recém-nascidos e lactentes o quadro clínico é mais atenuado. A irritabilidade e pseudoparalisia são os sinais predominantes, a dor é mal definida e a febre está muitas vezes ausente. Á mediada que a criança vai crescendo os sinais clínicos tornam-se mais evidentes. Na osteomielite a área do osso afectado encontra-se geralmente edemaciada. Na artrite séptica a articulação envolvida toma uma postura em repouso. No caso da anca esta posiciona-se em flexão, abdução e rotação externa e no joelho é típica a deformidade em flexão.   Nas crianças mais velhas a infecção produz sinais locais e sistémicos de inflamação. Geralmente a dor é mais localizada. Na artrite a articulação está edemaciada e encontramos resistência à mobilização.  As infecções da anca resultam em limitação da rotação, achado importante no diagnóstico diferencial entre osteomielite e artrite séptica.  

Exame objectivo

Perante um quadro clínico de uma infecção músculo-esquelética a criança tende a apresentar uma posição antálgica de defesa com a articulação atingida ou próxima em flexão. Encontramos um aumento de volume local acompanhada de calor, rubor e dor na palpação. A impotência funcional é de uma forma geral importante muitas vezes com impossibilidade para a marcha.

Diagnóstico Diferencial

Um dos grandes problemas é a diferenciação entre uma osteomielite, artrite ou piomiosite e na maioria dos casos a RM é fundamental na sua diferenciação visto que o quadro clínico se sobrepõe.

A sinovite transitória da anca é talvez a situação mais comum que leva á confusão com uma artrite séptica. Constitui uma das causas mais comuns de dor na anca da criança com cerca de 1% da procura no serviço de urgência. Tem um pico entre os 4 e os 10 anos e é mais frequente no sexo masculino. O quadro clínico pode mimetizar o quadro da artrite séptica, contudo com uma história natural e tratamento muito diferentes. Por este motivo vários autores têm procurado definir critérios para realizar a artrocentese. Um dos mais conhecidos são os critérios de Jung(2). 

Parâmetros analisadosNº de parâmetros presentesProbabilidade de artrite séptica (%)
Temperatura axilar> 37ºC 5 +: 99,1%
VS> 20 mm / h 4 +: 84,8 a 97,3%
PCR> 1 mg/dl3 +: 24,3 a 77,2,2%
Leucocitose> 11.000 / mm32 +: 4,3 a 22,7%
ECO Anca> 2mm da interlinha articular1 + : 0,3 a 9,9%
0 +: 0,1%

Por vezes torna-se difícil a diferenciação entre uma infecção e os tumores ósseos em particular o Sarcoma de Ewing. As culturas e a biópsia são frequentemente necessárias para fazer o diagnóstico.

Exames Complementares

Patologia Clínica

O hemograma (embora a contagem de leucócitos possa ser normal), a velocidade de sedimentação, a proteína C reactiva e as culturas são os testes laboratoriais mais fiáveis. 

A velocidade de sedimentação atinge o seu pico máximo entre o 3º e o 5º dia e permanece elevada durante cerca de 3 semanas.

A proteína C reactiva têm o seu pico ao 2º dia e segue a evolução clínica da infecção, sendo por isso importante a sua avaliação seriada na monitorização do tratamento.

As culturas são essenciais pois fornecem o diagnóstico bacteriológico, mas infelizmente apenas em cerca de 50% dos casos é positiva nas hemoculturas e em 67 – 93% no aspirado ósseo ou líquido articular. Outros dados importantes que nos fornecem o aspirado articular ou ósseo são, para além das suas características macroscópicas, a contagem de células (>50000 leucócitos com N>75%) e a bioquímica (<33% glicémia, proteínas > 40)

Imagiologia

Radiografia convencional

Na osteomielite as  radiografias são geralmente negativas na fase inicial, mas podem evidenciar edema das partes moles. As alterações ósseas, nomeadamente lesões líticas, elevação periósteo, formação osso periosteal e  esclerose óssea, não são detectadas nas radiografias antes dos 10-12 dias de infecção.

Na artrite séptica alguns sinais radiológicos são a alteração dos tecidos peri-articulares e sinais de distensão capsular, como o aumento da interlinha articular. 

Ecografia 

Particularmente útil na avaliação dos derrames articulares. Na anca considera-se patológico se este for 2 mm superior em relação ao lado contralateral. Contudo um exame negativo (principalmente durante as primeiras 24 horas) não deve atrasar a artrocentese se a suspeita clínica for grande.

A ecografia pode ser útil na identificação de abcessos subperiósteos (osteomielite) ou abcessos intramusculares (piomiosite)

Ressonância Magnética

Fornece imagens de alta resolução que permitem o  diagnóstico precoce de osteomielite (edema medular) e a avaliação de possíveis complicações e no diagnostico diferencial artrite / osteomielite. Constitui hoje em dia o exame imagiologico de eleição na identificação / localização e diagnóstico diferencial.

Cintigrafia

Pode confirmar o diagnóstico 24 a 48 h após o início da infecção em 90 a 95% dos doentes. É útil quando se suspeita de infecção mas é difícil a sua localização pela clínica, ou em situações de infecções multifocais (como acontece nas infecções neonatais adquiridas no hospital). Hoje em dia caiu em desuso devido á alta dose de radiação. 

Tratamento

Antibioterapia

A terapêutica antibiótica empírica deve iniciar-se com flucloxacilina tendo por principio de que na maioria dos casos o agente responsável é o Staphylococcus Aureus. Ultimamente tem sido referenciado na literatura um aumento das infecções por Kingealla Kingae(3) nas crianças até aos 4 anos de idade o que obriga a uma terapêutica dirigida com Cefuroxime neste grupo etário. Nas infecções graves associa-se gentamicina e no recém-nascido uma cefalosporina de 3ª geração. 

A via inicial de administração do antibiótico é SEMPRE endovenosa. Está provada a eficácia da terapêutica oral após 5 a 10 dias de terapêutica parentérica se a criança estiver apirética há 48-72 horas, se houver diminuição franca dos sintomas e sinais locais, se houver normalização da leucocitose, diminuição de 20% da VS ou diminuição de 50% da PCR e se o doente for capaz de tomar e absorver o medicamento.

É considerado eficaz uma terapêutica antibiótica sequencial de 3 a 6 semanas para a osteomielite e de 2 a 4 semanas para a artrite séptica.

Cirurgia

Na artrite séptica a drenagem da articulação é  essencial e deve ser realizada precocemente.  Esta pode ser feita por artrocentese (punção / lavagem por agulha), por artrotomia ou por via artroscópica.

Na osteomielite, a drenagem do abcesso está indicada, se não houver melhoria clínica com a antibioterapia isolada, 24 a 48 horas após o início da terapêutica

Algoritmo clínico/ terapêutico

A fim de ter uma abordagem sistêmica para infecções osteo-articulares em crianças e adolescentes, sugerimos o seguinte:

O diagnóstico de uma infecção é baseado no exame clínico e na identificação do agente infectado, o que torna o processamento laboratorial um fator chave no diagnóstico. Como coletar amostras e processá-las ainda é um desafio devido ao fato de que às vezes o pus é escasso. Nesta situação é necessário priorizar o tipo de exames disponíveis para melhorar o diagnóstico. Como afirmado antes o tratamento médico é baseado em antibióticos. É fundamental ter uma abordagem sistematizada na escolha de um antibiótico, mas a decisão deve basear-se no conhecimento dos agentes bacteriológicos mais prevalentes. Sabemos que apesar do Staphylococcus Aureus ainda ser o agente mais comum, pode mudar de uma região para outra. Isto significa que os protocolos de antibióticos devem ser ajustados às necessidades locais. 

Evolução

Na maioria das infecções músculo-esqueléticas o prognóstico é bom com uma recuperação completa após um tratamento médico e cirúrgico adequado. A tendência para a cronicidade é rara.

Em geral, quando a infecção é diagnosticada e tratada precocemente, o prognóstico é melhor. Quanto mais tarde for o diagnóstico maior é a probabilidade de existir uma sequela a nível articulara ou óssea.  Nas infecções graves e prolongadas, o maior risco é o desenvolvimento de uma infecção crónica, rigidez / destruição articular ou sequelas da lesão da cartilagem de crescimento com o desenvolvimento de deformidade angulares e /ou encurtamento ósseo. Ás vezes o osso torna-se mais frágil e propicia o aparecimento de fraturas. De uma maneira geral estas complicações são pouco frequentes.

Recomendações

No caso de sintomas de febre, dor local acompanhado de aumento de volume ou sinais inflamatórios locais e dificuldade da criança em se mexer ou andar, é mandatário recorrer aos serviços médicos competentes. Quanto mais cedo for diagnosticada uma infecção e instituído uma terapêutica dirigida melhor será o prognóstico.

Bibliografia

  1. Manuel Cassiano Neves, Catarina Gouveia, Maria João Brito, Maria Favila Menezes, and Pedro Falcão. G. Bentley (ed.), European Instructional Lectures 14, 101-113 DOI 10.1007/978-3-642-54030-1_9, © EFORT 2014
  2. Jung ST, Rowe SM, Moon ES, et al. Significance of Laboratory and Radiologic Findings for Differentiating between Septic Arthritis and Transient Synovitis of the Hip. Journal of Pediatric Orthopedics. June 2003. 23:368-372.
  3. Ceroni D1, Cherkaoui A, Ferey S, Kaelin A, Schrenzel J. Kingella kingae osteoarticular infections in young children: clinical features and contribution of a new specific real-time PCR assay to the diagnosis. J Pediatr Orthop. 2010 Apr-May;30(3):301-4. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181d4732f.

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