Trauma (ver “traumatismos genitais na infância” e “abuso sexual”): A maioria dos traumatismos que causam hemorragia vaginal são acidentais sendo as quedas com cavalgamento os mais frequentes (por ex., em bicicleta, cair sobre a borda da banheira ou grades da cama, quedas em baloiços). Na maioria dos casos as feridas são contusas com hematomas pequenos ou lacerações superficiais ao nível da parte anterior da vulva. Mais raramente podem acontecer acidentes com objetos cortantes ou afiados, com lacerações vulvovaginais importantes que podem mesmo levar a instabilidade hemodinâmica, perfuração rectal ou peritoneal. Uma lesão ao nível da comissura posterior ou no hímen é consistente com trauma penetrante e deve ser investigado um possível abuso sexual.

Vulvovaginites (ver “vulvovaginite na infância e adolescência”): principal causa de hemorragia vaginal na infância e habitualmente surge em contexto de corrimento vaginal. Sendo os tecidos hipoestrogenizados facilmente friáveis, apenas a inflamação associada à vaginite pode causar hemorragia, principalmente se associada à fricção na roupa ou se a criança coçar devido ao prurido. As vaginites infecciosas mais frequentemente associadas a perda hemática vaginal são as causadas por streptococus pyogenes e shigella. Em ambos os casos está quase sempre associada a infeção perineal e vulvite, que no primeiro caso aparece como um eritema exuberante bem demarcado. A vulvovaginite inespecífica também pode ser causa de perda hemática vaginal, especialmente se os sintomas estiverem presentes há mais de um mês.

Corpo estranho vaginal: numa criança com corrimento vaginal crónico de cheiro intenso ou fétido com spotting ou hemorragia e que não cedeu à terapêutica antibiótica prévia, deve-se suspeitar da presença de um corpo estranho na vagina. Os mais frequentemente encontrados são pedaços de papel higiénico. Brinquedos pequenos, ganchos de cabelo e clips são outros exemplos de corpos estranhos encontrados. Pode existir também inflamação vulvar e perineal associadas pela irritação causada pelo corrimento abundante.

Dermatoses:

• Líquen escleroso – doença inflamatória mucocutânea crónica de etiologia desconhecida que, em 7 a 15% dos casos afeta crianças na pré-puberdade e que envolve quase exclusivamente a vulva e o períneo. Tipicamente aparece como uma área hipopigmentada e atrófica, bem demarcada, em forma de 8 ao nível da vulva e períneo. No seio desta lesão podem existir pequenas equimoses, telangiectasias, petéquias e também zonas hemorrágicas. A pele nesta zona é frágil e facilmente traumatizada com actividades diárias normais como limpeza com papel higiénico ou fricção pela roupa. podem também existir lesões de coceira visto existir prurido na maioria dos casos. A pele inflamada e escoriada pode acusar dor e ardor na micção e defecação, de modo que algumas crianças têm também disúria e obstipação. A história natural da doença consiste em remissões e recorrências sucessivas e pode não desaparecer com a puberdade.
• Eczema atópico – pode também afetar a vulva e, na maioria dos casos a criança tem outras lesões semelhantes dispersas pelo corpo. Em alguns casos existe história pessoal ou familiar de asma ou outras alergias. São lesões friáveis e pruriginosas que sangram com o ato de coçar e pela fricção na roupa.

Prolapso uretral: protusão da porção distal da uretra através do meato uretral externo. Pode ser parcial ou completa, neste caso com forma de “donut”. O tecido prolapsado é friável, pode infectar e raramente necrosar. Afeta crianças dos 2 aos 10 anos e é mais frequente na raça negra. A etiologia é desconhecida e em alguns casos aparece após aumento da pressão intra-abdominal (choro, tosse, espirro...). A criança queixa-se de desconforto vulvar, disúria, dificuldade em urinar e perda hemática. Ao exame objetivo aparece como uma massa anelar avermelhada ou arroxeada entre os grandes lábios com o meato uretral no meio, e que pode mesmo ocupar o introito vaginal, o que torna o diagnóstico por vezes difícil.

Tumores genitais (ver “tumores genitais na infância”): O tumor vaginal maligno mais frequentemente associado e perda hemática vaginal na infância é o rabdomiossarcoma, principalmente na variante botrioide. É o tumor genital maligno mais frequente na infância, com pico de incidência entre os 2 e os 5 anos, pode envolver a vagina, cérvix, útero, bexiga e uretra. Geralmente manifesta-se por hemorragia vaginal com eliminação de fragmentos de tecido. O tratamento passa por cirurgia e quimioterapia adjuvante, e por vezes radioterapia. O papiloma mülleriano vaginal é uma neoplasia benigna rara que também causa hemorragia vaginal e que aparece como uma massa polipoide exofítica semelhante ao rabdomiossarcoma. O tratamento consiste na excisão da lesão e a recorrência é rara.

Hemangiomas e malformações arteriovenosas vaginais são também causas raras de hemorragia vaginal.

Condilomas genitais: lesões causadas pelo papilomavirus humano (HPV), de cor rosada ou cor da pele e que podem ter o aspeto de verruga ou de pápula séssil e de superfície lisa. As lesões que mais frequentemente sangram são as localizadas na mucosa ao nível do introito. A transmissão do vírus é na maioria dos casos, vertical (crianças até aos 2-3 anos) durante o parto vaginal, mas também pode ocorrer via auto-inoculação por verrugas comuns noutros locais, ou por contactos não sexuais ou sexuais. Quando presentes em crianças mais velhas deve-se considerar a hipótese de abuso sexual. O diagnóstico é clinico e a resolução espontânea ocorre em 50% dos casos em 5 anos.

Puberdade precoce (ver “puberdade precoce”): Diagnóstico mais provável quando a criança apresenta hemorragia vaginal associada a um hímen estrogenizado. Pode ser dividida em central e periférica. Na primeira existe uma maturação prematura do eixo hipotálamo-hipofisário, mantendo-se a normal sequência de desenvolvimento da puberdade (primeiro o desenvolvimento mamário, depois o aparecimento de pilosidade púbica e por fim a menarca). Em 80% dos casos é idiopática, mas também pode ser acusada por lesões do sistema nervoso central. Na periférica existe um excesso de hormonas sexuais em circulação, na maioria dos casos produzidas pelos ovários ou, mais raramente devido a exposição exógena (cremes, terapêuticas alternativas...). Neste caso normalmente existem desvios relativamente à normal sequência da puberdade. A causa mais comum são os quistos funcionantes nos ovários.

Hipotiroidismo: pode ocorre menstruação prematura associada a atraso de crescimento, telarca prematura, galactorreia ou quistos nos ovários.

Menarca precoce isolada: Hemorragia vaginal recorrente que aparece na pré-puberdade e antes do aparecimento dos outros caracteres sexuais secundários. A fisiopatologia desta hemorragia cíclica não é ainda bem compreendida, mas parece dever-se a uma sensibilidade rara do endométrio aos níveis muito baixos de estrogénios da pré-puberdade. Das crianças estudadas, em nenhuma foi observado aumento da espessura endometrial. Deve ser um diagnóstico de excepção após todas as outras causas de hemorragia serem excluídas.