Dismenorreia primária | Pedipedia - Enciclopédia Online

Introdução

Definição

A dismenorreia é uma das causas mais frequentes de dor pélvica na mulher. Carateriza-se por uma dor em cólica nos quadrantes abdominais inferiores que surge durante a menstruação.

Dizemos que estamos perante uma dismenorreia primária quando esta ocorre na ausência de outras patologias. Por outro lado, se houver patologia pélvica, trata-se de uma dismenorreia secundária [1].

Epidemiologia

A prevalência da dismenorreia na mulher varia entre 16,8 a 81%. Na adolescência pode chegar a atingir os 93%, condicionando limitações nas atividades da vida diária das adolescentes. Apenas 15% das mulheres recorrem aos cuidados de saúde por dismenorreia [2].

História Clínica

Anamnese

Na dismenorreia primária, a adolescente refere uma dor nos quadrantes abdominais inferiores com irradiação ou não para o dorso ou membros inferiores e ainda sintomas que incluem lombalgias, cefaleias, astenia, náuseas, vómitos, diarreia. A dismenorreia pode ter início algumas horas antes do início da menstruação e durar 1 a 3 dias após o início da mesma. Geralmente, os sintomas surgem apenas 6 a 12 meses após a menarca, quando se estabelecem os ciclos ovulatórios. [3]

A dismenorreia secundária é mais frequente após os 20 anos, sobretudo na 4ª e 5ª décadas de vida. Afeta apenas 10% das adolescentes/adultas jovens. [3]

Na história clínica destas adolescentes é importante questionar:

idade na menarca
interlúnios e duração do cataménio, questionando as datas dos últimos cataménios
início e duração da dismenorreia, sintomas associados
gravidade dos sintomas e impacto na vida diária
medicação
história sexual [1]

Exame objectivo

O exame pélvico não é obrigatório nas jovens sem início de atividade sexual, excepto se há suspeita de endometriose – realizar exame retovaginal.

Por outro lado, nas jovens sexualmente ativas, deverá ser realizado um exame pélvico, sobretudo para excluir a doença inflamatória pélvica.

Nos casos de dismenorreia primária, o exame físico é normal.

Nos casos de dismenorreia secundária, os achados variam consoante a patologia de base, por exemplo, na endometriose poderá ser encontrado um útero com mobilidade diminuída/fixo, massas anexiais, nódulos no fundo de saco retovaginal; na doença inflamatória pélvica, um corrimento vaginal mucopurulento e, na adenomiose, um útero aumentado e assimétrico. [1,3]

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico de dismenorreia primária só pode ser assumido após a exclusão de causas de dismenorreia secundária, sejam ginecológicas ou não. São exemplos de causas de dismenorreia secundária:

malformações do trato genito-urinário
torção anexial
quistos do ovário
endometriose
doença inflamatória pélvica
adenomiose
leiomiomatose
gravidez ectópica
cistite intersticial
dor pélvica crónica
aderências intra-uterinas ou pélvicas
pólipo endometrial obstrutivo
estenose cervical
síndrome de congestão pélvica
uso de dispositivos intra-uterinos
doença inflamatória intestinal
síndrome do cólon irritável
obstrução ureteropélvica
distúrbios psicológicos [3,4]

Devemos suspeitar de uma dismenorreia secundária perante:

dismenorreia que ocorre logo no 1º ou 2º ciclo após a menarca - pensar em malformações congénitas obstrutivas
dismenorreia de início tardio, sem história de dismenorreia prévia – pensar em complicações da gravidez, nomeadamente gravidez ectópica ou ameaça de abortamento
alterações no exame físico, infertilidade (ponderar endometriose, doença inflamatória pélvica…), fluxo menstrual abundante ou ciclos irregulares (adenomiose, fibromiomas, pólipos), dispareunia
ausência de resposta à terapêutica

Exames Complementares

Patologia Clínica

Hemograma com contagem leucocitária e PCR: elevação de parâmetros inflamatórios poderá sugerir uma causa infeciosa
Análise sumária de urina para exclusão de infeção urinária
Teste de gravidez na urina ou quantificação de b-hCG no sangue para exclusão de gravidez/gravidez ectópica
Zaragatoas vaginais para pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis se há suspeita de doença inflamatória pélvica
Citologia cervical para excluir malignidade [1,3]

Imagiologia

Ecografia pélvica: para caraterização do endométrio, miométrio, anexos, deteção neoformações uterinas e/ou anexiais, gravidez
Ressonância Magnética Pélvica: se há forte suspeita de adenomiose, endometriose ou torção anexial que não foi confirmada na ecografia pélvica
Laparoscopia: em caso de a etiologia não estar definida apesar da avaliação não invasiva [1,3]

Tratamento

Cirurgia

Indicado nos casos de dismenorreia secundária, de acordo com a patologia subjacente. [3]

Antibioterapia

Indicado em caso de dismenorreia secundária a patologia infecciosa, consoante o diagnóstico. [3]

Algoritmo clínico/ terapêutico

O tratamento de primeira linha da dismenorreia primária são os Anti-Inflamatórios Não Esteróides (AINEs), com resposta em 70 a 90% das pacientes. Estes podem ser iniciados 1 a 2 dias antes do início da menstruação nos casos mais graves e mantidos por 2 ou 3 dias após o início da mesma. No caso de não haver resposta com um fármaco de uma classe, é razoável tentar um fármaco de uma classe diferente, preferindo os AINEs não selectivos da COX [1,3].

Classe / Fármaco / Dosagem e posologia:

Ác. propiónico / Ibuprofeno / 200 – 600mg de 6/6 horas
Ác. propiónico / Naproxeno / Inicialmente 500mg, depois 250mg de 12/12 horas
Fenamatos / Ácido mefenâmico / Inicialmente 500mg, depois 250mg de 6/6 horas

Nos pacientes que não respondem ou não toleram a terapêutica com AINEs, poderá ser iniciada a terapêutica com contraceptivos combinados, que vão inibir a ovulação, reduzindo o nível de prostaglandinas e, posteriormente, o fluxo menstrual. Nas jovens sexualmente ativas, esta escolha poderá ser considerada de primeira linha, uma vez que trata a dismenorreia e previne a gravidez não desejada.

Se os sintomas se mantiverem nos primeiros 3 meses apesar da terapêutica, poderá ser tentada a terapêutica conjunta com AINE + contracetivo combinado. [1]

Outras terapêuticas, baseadas em evidência limitada, são o calor local, o exercício físico e terapêuticas complementares ou alternativas, como a acupuntura e intervenções nutricionais [1].

Evolução

O seguimento deverá ser feito nos primeiros meses após o início da terapêutica, para avaliar a resposta à terapêutica e adesão. As adolescentes que não respondem à terapêutica, devem receber especial atenção no sentido de serem excluídas causas secundárias de dismenorreia, devendo ser ponderada a sua referenciação ao ginecologista [1].

Quanto ao prognóstico, tendo em conta que a idade, paridade, número de nados vivos e uso de contraceção oral são fatores relacionados com a prevalência da dismenorreia, é de esperar que esta diminua com o envelhecimento, o maior número de partos/nados-vivos e uso de contraceção oral [2].

Recomendações

O consumo de frutas e vegetais, bem como o exercício físico, parecem estar positivamente relacionados com um redução do risco e melhoria dos sintomas de dismenorreia primária, pelo que é recomendada uma dieta rica nestes alimentos.

Embora os estudos sejam limitados, parece haver uma correlação positiva entre o consumo de tabaco e o stress e a dismenorreia [1,2,5].

Bibliografia

Banikarim C. Primary dysmenorrhea in adolescents. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 12, 2016.)
Ju H, Jones M, Mishra G. The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidemiologic reviews. 2014;36:104-13. PubMed PMID: 24284871.
Osayande AS, Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. American family physician. 2014 Mar 1;89(5):341-6. PubMed PMID: 24695505.
Brown K, Lee JA. Evaluation of acute pelvic pain in the adolescent female. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 12, 2016.)
Golomb LM, Solidum A, Warren MP. Primary dysmenorrhea and physical activity. Medicine & Science in Sports & Exercise: June 1998 - Volume 30 - Issue 6 - pp 906-909