Contracepção de emergência | Pedipedia

Introdução

Definição

Por contracepção de emergência (CE) entende-se qualquer método – oral ou intrauterino – usado para prevenir o desenvolvimento de gravidez na sequência de coito desprotegido ou inadequadamente protegido.

Este tipo de contracepção pode reduzir o risco de gravidez se usado até 120 horas após a relação sexual (RS), apresentando maior eficácia quando usado nas primeiras 24h.(1)

Epidemiologia

O seu uso é validado por diversas sociedades científicas designadamente: Organização Mundial de Saúde (OMS), Federação Internacional de Ginecologia Obstetrícia, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).(2)

Dados da American Academy of Pediatrics mostram a existência de uma taxa de 34,3 por 1000 nascimentos na faixa etária entre os 15 e os 19 anos. Cerca de 80% das gravidezes na adolescência são indesejadas, resultando da falha ou não utilização de método contraceptivo. A agressão sexual é também mais frequente entre as jovens, condicionando incremento desta susceptibilidade.(1)

História Clínica

Anamnese

Assim, são candidatas a CE jovens que, não desejando gravidez, tenham história recente de RS desprotegida ou que tenham tido uma falha recente de outro método contraceptivo.

A anamnese deve procurar estabelecer uma das seguintes indicações para recurso a este tipo de contracepção, focando-se especialmente nos timings inerentes à falha contraceptiva (tabela 1)(3):

Ausência de método contraceptivo durante RS ocorrida nas últimas 120 horas

Falha ou uso incorreto de contraceptivo, nas últimas 120 horas:

Ruptura de preservativo/extravasão de esperma

Ausência de toma de 2 pílulas com estrogénio e progestativo, na primeira semana

Ausência de toma de 3 ou mais pílulas com estrogénio e progestativo, na 2ª e 3ª semanas

Atraso > 24 horas na toma de pílula apenas de progestativo

Atraso de ≥ 2 semanas na toma de injecção (de acetato de medroxiprogesterona)

Atraso na colocação, descolamento ou remoção precoce de adesivo transdérmico (>24h na 1ª semana ou > 48h na 2ª e 3ª semanas)

Exteriorização de anel vaginal > 3h, permanência na vagina > 4 semanas

Expulsão de dispositivo intrauterino

Deslocação, ruptura ou remoção precoce de diafragma

Terapêutica atual ou há menos de 28 dias com medicamentos designados “indutores enzimáticos”, como alguns antiepilépticos, antirretrovirais, antituberculosos ou antifúngicos (se uso exclusivo de contraceptivo oral, anel, adesivo ou implante)

De acordo com o sugerido pela história, deve esclarecer-se a natureza (consentida ou não) do acto sexual subjacente, de forma a complementar-se a intervenção clínica, se indicado. (4)

A anamnese deve também procurar excluir a possibilidade de gravidez em curso, com base na pesquisa de sintomas (náuseas, tensão mamária, moinhas pélvicas, amenorreia); é por isso imprescindível confirmar a data da última menstruação (DUM).

Genericamente, a história clínica deve ainda prever a identificação de co morbilidades relevantes. No entanto, para além da existência de gravidez, o Centers for Disease Control and Prevention não prevê a existência de patologia médica que contraindique o recurso a CE medicamentosa. Inclusivamente, são exemplo de situações em que o ‘benefício supera o risco’ (categoria 2)(5):

Doença cardiovascular severa (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, patologia tromboembólicas)
Obesidade (IMC ≥30 kg/m2)
Doença hepática
Amamentação

Já nos casos em que se considera a utilização de dispositivo intra uterino (DIU) de cobre é mandatória a exclusão de contraindicações absolutas ao seu uso (5):

Infecção pélvica activa
Alergia ao cobre
Transplante de órgão sólido complicado (falência de enxerto, rejeição, vasculopatia do aloenxerto cardíaco)

Exame objectivo

O exame ginecológico não é recomendado por rotina quando se perspectiva o uso de CE oral.(4)

Exames Complementares

Patologia Clínica

Segundo as principais recomendações, não está indicada a realização de um teste de gravidez por rotina, previamente à utilização de CE. A história clínica – sintomas e DUM – deve permitir ditar a sua requisição.(4, 6)

No entanto, alguns autores recomendam especial atenção nos casos em que se prevê o recurso a acetato de ulipristal ou DIU de cobre, já que (ao contrário da CE hormonal) estes comprometem o decurso apropriado de eventual gravidez em curso.(4)

Tratamento

Algoritmo clínico/ terapêutico

Existem, atualmente, quatro métodos aprovados para CE (4):

	Posologia	Dias após RS	Eficácia
Levonogestrel (LNG)	1,5 mg (dose única)	Até 3 dias	59-94%
Acetato de Ulipristal	30 mg (dose única)	Até 5 dias	98-99%
Etinilestradiol (EE) + LNG (Método Yuzpe)	0,10-0,12 mg (EE) + 0,5-0,6 mg (LNG) (2 doses, 12h intervalo)	Até 5 dias	47-89%
DIU de cobre	-	Até 5 dias	≈100%

Os métodos hormonais – LNG e EE+LNG – actuam inibindo ou atrasando a ovulação (ou seja, antes do aumento da hormona luteinizante (LH)), não sendo eficazes após a ocorrência desta. Por outro lado, o acetato de ulipristal apresenta alguma eficácia mesmo após o surgimento de LH, desde que administrado antes do seu pico, sendo-lhe atribuída (para além da inibição da ovulação) efeito na diminuição da espessura endometrial e na implantação do embrião. O DIU de cobre inibe quer a fertilização (afectando a viabilidade espermática), quer a implantação.(1, 7)

O DIU de cobre é o método mais eficaz, apresentando a vantagem de garantir contracepção de longa duração – até 10 anos – uma vez colocado como CE. Dos métodos orais, o acetato de ulipristal é o que apresenta maior eficácia. A utilização de formulações existentes como contracepção oral combinada, sob o regime Yuzpe, é o método menos eficaz e com maior possibilidade de efeitos adversos.(7, 8)

Evolução

Globalmente, os ensaios clínicos evidenciam que, quando utilizados nas primeiras 24 horas após RS desprotegida: o DIU de cobre previne 99% das gravidezes e a CE oral previne cerca de 2/3 das gravidezes. (7)

A evidência sugere menor eficácia da CE oral nas mulheres com excesso de peso/obesidade; este risco deve ser comunicado e deve ser dada primazia ao DIU de cobre ou, em alternativa (nas adolescentes com índice de massa corporal > 30 kg/m2), ao acetato de ulipristal. (8)

Os fármacos indutores enzimáticos (carbamazepina, rifampicina, ritonavir, griseofulvina) diminuem a eficácia da CE oral até 4 semanas após terem sido suspensos. Nestas circunstâncias, está recomendada a administração de uma dose duplicada de LNG (i.e. 3 mg, dose única).

O ACOG e a OMS confirmam a segurança do uso de LNG como CE durante a amamentação.(8) Relativamente ao acetato de ulipristal, esta segurança não está bem estabelecida, sendo que a OMS refere que os benefícios de não suspender a amamentação se sobrepõem; alguns autores recomendam a extracção e desperdício do leite durante uma semana após toma de acetato de ulipristal.(7, 8)

Não se conhecem efeitos adversos significativos associados à CE. Os mais comuns – associados à CE oral – são a ocorrência de náuseas e vómitos (mais frequentes com os esquemas estroprogestativos) seguidos das irregularidades menstruais.(8) Assim, no caso de ocorrer vómito – até 2 horas (após toma de LNG) ou até 3 horas (após a toma de acetato de ulipristal) – deve repetir-se a dose do fármaco após a administração de um antiemético (metoclopramida, 10 mg, p.e.) e, caso tal não seja eficaz, optar pelo DIU de cobre.(7)

Recomendações

Um aspecto fundamental no contexto de CE é o aconselhamento relativamente ao futuro contraceptivo da mulher. Excluindo os casos em que a CE se baseia na colocação de um DIU de cobre (que garante contracepção eficaz até 10 anos), os restantes métodos (orais) carecem do início atempado de outro contraceptivo de modo a estar garantida eficácia contraceptiva.

Para os diferentes tipos de CE oral, seguem-se as recomendações para esse efeito(4):

LNG ou EE+LNG: início imediato de qualquer método – abstinência/método barreira primeiros 7 dias.
Acetato de ulipristal: início de métodos hormonais 5 dias após CE – abstinência/método barreira primeiros 7 dias.

Independentemente do tipo de CE que tenha sido utilizado, deve ser requisitado teste de gravidez caso não ocorra qualquer hemorragia de privação, 3 semanas após o uso de CE.(8)

Apesar de estudada, não existe evidência que permita recomendar a CE como método regular de contracepção. No entanto, não está contra-indicada a repetição de CE hormonal a qualquer momento após a utilização da mesma. Não se recomenda, contudo, a utilização de mais que uma dose de acetato de ulipristal no mesmo ciclo. (4)

Bibliografia

Upadhya K, Breuner C. Emergency Contraception – Committee On Adolescence, Pediatrics. 2012; 130; 1174
Fok W, Blumentha P. Update on Emergency Contraception, Curr Opin Obstet Gynecol 2016, 28:522–529
Consenso sobre Contracepção, Sociedade Portuguesa de Contracepção, 2011
Kaunitz A. Emergency Contraception, Wolters Kluwer. 2019 (disponível em: https://www.uptodate.com/contents/emergency-contraception)
Emergency Contraception – US Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, Centers for Disease Control, and Prevention, 2018 (disponível em: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/spr/emergency.html)
Emergency Contraception, ACOG Practice Bulletin number 152, 2015 (disponível em: https://www.acog.org/-/media/Practice-Bulletins/Committee-on-Practice-Bulletins----Gynecology/Public/pb152.pdf?dmc=1)
Black K, Hussainy S. Emergency Contraception: oral and intrauterine options, The Royal Australian College of General Practitioners 2017, 46; 722-726
Batur P, Kransdorf L, Casey P, Emergency Contraception, Mayo Clini Proc 2016:91(6):802-807