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Introdução

Definição

Conjunto de alterações que ocorrem nos órgãos genitais femininos, devido à variação cíclica da produção hormonal pelos ovários, com consequente modificação das características do endométrio (revestimento do interior do útero).

Na ausência de gravidez, ocorre hemorragia vaginal, que define o início de cada novo ciclo. O dia antes da hemorragia seguinte marca o fim do ciclo.

Epidemiologia

Ocorre em todas as mulheres, salvo na presença de alguma patologia dos órgãos envolvidos (hipotálamo, hipófise, ovários, útero ou vagina) ou como consequência de medicação (ex.: anticoncecionais).

História Clínica

Um ciclo menstrual dura entre 21-35 dias, em média 26-30 dias. Apenas 15% das mulheres tem ciclos de 28 dias.

A menarca (primeira menstruação) acontece, na maioria dos casos, por volta dos 13 anos. A sua ausência (amenorreia primária) deve ser investigada aos 13 anos se ainda não tiver havido desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, ou aos 15 anos, se houver desenvolvimento desses caracteres.

Durante a vida da mulher, os períodos de maior variabilidade no que concerne à duração dos ciclos são os extremos da vida reprodutiva (nos anos seguintes à menarca e prévios à menopausa), devido à maior frequência de ciclos anovulatórios.

O ciclo menstrual inicia-se com a menstruação e divide-se em ciclo ovárico e ciclo uterino.

O ciclo ovárico decompõe-se em fase folicular e fase luteínica.

Na fase folicular, a partir de uma coorte de folículos recrutados, apenas um atinge a diferenciação máxima (folículo dominante), culminando na ovulação. Dura em média 10 a 14 dias e são as variações desta fase as responsáveis pelas variações da duração do ciclo menstrual.

A fase luteínica decorre em 14 dias e consiste na formação do corpo amarelo a partir de células do folículo dominante que permaneceram no ovário após a ovulação e de outras estruturas presentes no estroma ovárico (capilares, tecido conjuntivo). O corpo amarelo é responsável pela produção de progesterona e algum estradiol. Ao fim de 9 a 10 dias, se não houver fecundação, a produção hormonal diminui, o corpo amarelo é substituído por uma estrutura cicatricial, o corpo albicans, e, sem suporte hormonal ao endométrio, dá-se a menstruação.

O ciclo uterino consiste na fase proliferativa e na fase secretora, correspondendo-se estas com as duas fases do ciclo ovárico, já que as alterações endometriais se relacionam com as variações na produção hormonal pelo ovário.

Na fase proliferativa dá-se o desenvolvimento da camada funcional da decídua (epitélio, glândulas, artérias espiraladas e tecido conjuntivo), por acção do estradiol, em preparação para a implantação de um embrião.

Na fase secretora, predomina a influência da progesterona. Há aumento da produção glandular, com edema do estroma, e continua o desenvolvimento das artérias espiraladas.

Na ausência de gravidez, o corpo amarelo regride (e naturalmente a produção hormonal diminui), levando à involução do endométrio. As artérias espiraladas sofrem constrição, com consequente isquémia, e surge uma infiltração de células polimorfonucleares, que é o prenúncio da menstruação.

Anamnese, exame objectivo

  • Idade da menarca
  • Calendário menstrual
  • Duração da menstruação
  • Intensidade do fluxo menstrual
  • Presença de coágulos
  • Cor do fluxo menstrual
  • Presença de dismenorreia

Exame objectivo

  • Tensão arterial e frequência cardíaca
  • Cor e hidratação das mucosas
  • Estadio de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários

Exames Complementares

Patologia Clínica

No caso de hipermenorreia:

  • Hemograma com plaquetas
  • Tempo de protrombina
  • Tempo parcial de tromboplastina activada

Imagiologia

No caso de dismenorreia intensa e refractária a analgesia de primeira linha (anti-inflamatórios não esteróides):

  • Ecografia pélvica

Tratamento

Algoritmo clínico/ terapêutico
 

Dismenorreia

  • AINE em esquema durante a menstruação (os AINEs disponíveis actualmente têm eficácia e segurança comparável)
  • Supressão da ovulação com contracetivo oral combinado contínuo ou em uso prolongado
 

Hipermenorreia

  • Supressão da ovulação com contracetivo oral combinado contínuo ou em uso prolongado

Evolução

A menstruação e a capacidade de ovular marca o final da puberdade nas meninas. A par do desenvolvimento dos órgãos sexuais femininos, dá-se o desenvolvimento mamário (telarca) e da pilosidade púbica (pubarca), bem como o pico da velocidade de crescimento.

Uma mulher tem em média 400 ciclos menstruais ao longo da vida.

É normal ter ciclos menstruais irregulares nos extremos da vida reprodutiva.

A última menstruação designa-se por menopausa, e é diagnosticada a posteriori, após 12 meses sem nova menstruação.

A menopausa acontece, na maioria das mulheres, entre os 45 e os 55 anos.

Glossário

Ciclo menstrual – conjunto de variações cíclicas na função e estrutura dos ovários e endométrio que permitem a gravidez ou que, na ausência desta, culminam com a menstruação
Dismenorreia – dor associada à menstruação
Hipermenorreia – menstruação exageradamente abundante
Menarca – primeira menstruação
Menopausa – última menstruação
Pubarca – aparecimento de pilosidade púbica
Puberdade – processo de desenvolvimento da capacidade reprodutiva; caracteriza-se por alterações fisiológicas no sistema reprodutivo, havendo lugar à maturação dos caracteres sexuais secundários e, nas meninas, à capacidade de ovular e de menstruar
Telarca – início do desenvolvimento mamário

Bibliografia

  1. he normal menstrual cycle. In: Monga A and Dobbs S, editors. Gynecology by Ten Teachers. 19th ed. Boca Raton: Taylor & Francis Group; 2000. p. 29-33
  2. Olive DL and Palter SF. Reproductive Physiology. In: Berek JS, editor. Berek and Novak’s Gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p. 138-158
  3. Burnett M, Lemyre M et al. No. 345-Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2017 Jul;39(7):585-595

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