Asma - tratamento da agudização | Pedipedia

Introdução

Definição

A crise de asma define-se como o progressivo aumento de dispneia, tosse, pieira e/ou opressão torácica e diminuição da função pulmonar na presença de um desencadeante. Pode ser uma primeira manifestação de doença ou agravamento num doente com diagnóstico prévio.

Epidemiologia

Os fatores de risco de morte relacionada com asma são: crises prévias com necessidade de intubação e ventilação mecânica; internamento ou avaliação em serviço de urgência nos 12 meses prévios; terapêutica sem corticoide inalado e/ou com corticoide oral; consumo de mais de 1 inalador de β-agonista de curta ação por mês; adolescência; má adesão à terapêutica; doença psiquiátrica ou contexto social adverso; alergia alimentar concomitante.

História Clínica

Anamnese

Esclarecer a idade de diagnóstico de asma, o tempo de evolução da crise, o seu provável desencadeante e os sintomas que a compõem. É também importante perguntar sobre crises prévias, caracterizá-las, perceber qual a terapêutica realizada e a resposta clínica.

Exame objectivo

O exame objetivo deve ter em conta a idade da criança, permitirá apurar a gravidade da crise e assim orientar a sua abordagem.

A criança com 5 anos ou menos com:

Dispneia, agitação, frequência cardíaca (FC) inferior ou igual a 200 bpm (0-3 anos); 180 bpm (4-5 anos) e saturação periférica de oxigénio (SpO2) superior ou igual a 92% apresenta uma crise ligeira a moderada.
Incapacidade em falar ou beber; confusão; sonolência, cianose central; tiragem; FC superior a 200 bpm (0-3 anos); 180 bpm (4-5 anos); SpO2 inferior a 92%; tórax silencioso apresenta uma crise grave, potencialmente fatal.

A criança com 6 anos ou mais com:

Capacidade de completar frases; prefere estar sentado; calmo; taquipneico; sem tiragem; FC 100-120 bpm; SpO2 90-95%; fluxo expiratório máximo (PEF) superior a 50% do melhor valor pessoal apresenta uma crise ligeira a moderada.
Discurso por palavras; sentada com inclinação anterior do tronco; agitada; frequência respiratória (FR) superior a 30 cpm; tiragem; FC superior a 120 bpm; SpO2 inferior a 90%; PEF inferior ou igual a 50% do melhor valor pessoal apresenta uma crise grave.
Sonolência; confusão; tórax silencioso apresenta uma crise potencialmente fatal.

Diagnóstico Diferencial

Bronquiolite aguda,
Aspiração de corpo estranho,
Anafilaxia,
Pneumonia

Exames Complementares

Patologia Clínica

Gasimetria arterial se agravamento ou suspeita de complicação (não deve ser realizada por rotina)

Imagiologia

Radiografia simples do abdómen se suspeita de complicação (não deve ser realizada por rotina)

Tratamento

Antibioterapia

Não indicado por rotina

Algoritmo clínico/ terapêutico

Criança com 5 anos ou menos

Crise ligeira-moderada

Salbutamol pMDI com câmara expansora (CE) 2 puffs ou nebulizado 2,5 mg a cada 20 min durante 1 hora
Reavaliação em 1-2h ou antes se agravamento
- Agravamento ou ausência de resposta – tratar como grave
- Melhoria – vigilância 3-4h
  - Assintomático – alta
  - Recorrência de sintomas
    - Salbutamol pMDI e CE 2-3 puffs/h
    - Prednisolona oral 2 mg/kg, máx 20 mg (0-2 anos) ou 30 mg (2-5 anos)

Crise grave

Salbutamol nebulizado 2,5 mg a cada 20 min
Brometo de ipratrópio nebulizado 250 mcg a cada 20 min durante 1h
Oxigenioterapia por máscara para SpO2 94-98%
Prednisolona oral 2 mg/kg, máx 20 mg (0-2 anos) ou 30 mg (2-5 anos)
Preparar transferência para Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), se agravamento

Criança com 6 anos ou mais

Crise ligeira

Salbutamol pMDI e CE 4-10 puffs (pode repetir 20 min depois)
Reavaliação em 1h ou antes se agravamento
- Agravamento ou ausência de resposta – tratar como moderada
- Melhoria – alta

Crise moderada

Salbutamol pMDI e CE 4-10 puffs cada 20 min durante 1 hora
Brometo de ipratrópio pMDI e CE 2 puffs a cada 20 min durante 1h
Prednisolona oral 1-2 mg/kg, máx 60 mg
Reavaliação em 1h ou antes se agravamento
- Agravamento ou ausência de resposta – tratar como grave
- Melhoria – alta

Crise grave

Salbutamol nebulizado
Brometo de ipratrópio nebulizado
Oxigenioterapia por máscara para SpO2 94-98%
Prednisolona oral 2 mg/kg, máx 60 mg ou metil-prednisolona IV 2 mg/kg (máx 80 mg)
Sulfato de magnésio IV 50 mg/kg máx 2g perfusão em 20 min
Considerar transferência para UCI

Evolução

Aquando da alta, deve ser prescrito salbutamol de acordo com a necessidade clínica, iniciado corticoide inalado ou duplicada a sua dose previamente prescrita; se necessitou de corticoide oral, este deve ser mantido durante 3-5 dias.

A criança deve ser reavaliada em consulta, para reavaliação clínica, ajuste do plano terapêutico, confirmação da adesão ao tratamento e técnica correta para utilização dos dispositivos.

Recomendações

A agudização pode ser desencadeada por agentes como vírus, alergénios, alimentos, poluição, alterações sazonais ou má adesão à terapêutica de controlo.

A criança e a sua família devem ser instruídas sobre a natureza crónica e recidivante da doença, realçando a importância do cumprimento da terapêutica de manutenção; os potenciais fatores desencadeantes e como evitá-los, reconhecer precocemente os sinais e sintomas de exacerbação e como atuar nessa situação.

Bibliografia

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2019.
Torres Borrego J, Ortega Casanueva C, Tortajada-Girbés M. Tratamiento del asma pediátrica. tratamiento de la crisis de asma. Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:117-32