Urticária crónica induzida por estímulos físicos | Pedipedia

Introdução

A urticária caracteriza-se pelo aparecimento súbito de lesões cutâneas papuloeritematosas e pruriginosas, que desaparecem ou atenuam à digitopressão e que regridem, espontaneamente ou sob terapêutica, sem lesão residual, num período inferior a 24 horas. Em cerca de 50% dos casos acompanha -se de angioedema, que traduz o envolvimento das estruturas mais profundas da derme.

Classifica-se em aguda ou crónica de acordo com a duração:

Urticária aguda: ocorrência de episódios num período inferior a seis semanas;
Urticária crónica: ocorrência igual ou superior a seis semanas

Epidemiologia

A prevalência da urticária crónica é cerca de 0,5 a 1% na população mundial. O pico de incidência verifica-se entre os 20 e os 40 anos de idade, sendo duas vezes mais prevalente no sexo feminino.

História Clínica

Anamnese

A urticária crónica classifica-se em dois grupos, a espontânea e a indutível. Nesta última há a identificação de um factor causal exógeno que pode ser físico ou não (casos da urticária aquagénica, colinérgica e de contacto).

Só iremos abordar a urticária crónica física que é um grupo heterogéneo em que as pápulas são induzidas por estímulos físicos: frio, calor, pressão, vibração, raios ultravioleta. O diagnóstico baseia-se na história clínica e em testes de provocação. Os objectivos dos testes são determinar os estímulos e avaliar o limiar da resposta a esse estímulo.

A urticária induzida pelo frio corresponde a cerca de 3 a 5% das urticárias físicas. Caracteriza-se pelo aparecimento de exantema urticariforme e/ou angioedema após exposição a frio (atividades aquáticas, ar frio, chuva, neve, ingestão de bebidas e alimentos frios ou contacto com objetos frios). Pode estar associada a diversas patologias e ser potencialmente grave.

A urticária induzida pelo calor resulta do aparecimento de exantema urticariforme após exposição ao calor ou contacto com objectos quentes (sol, água, ingestão de alimentos quentes). É rara na pediatria, mas com potencial de gravidade elevado. Representa cerca de 3-5% de todas as urticárias físicas. Tipicamente as lesões aparecem alguns minutos após estímulo, no período de aquecimento, desaparecendo em 30-60 minutos. Atinge preferencialmente a face, mãos e pernas.

No caso de ser causada pela ingestão de bebidas/alimentos quentes provoca angioedema dos lábios, língua e faringe. Pode associar-se a sintomas sistémicos (cardíacos, respiratórios ou gastrointestinais).

A urticária vibratória caracteriza-se pelo aparecimento de lesões de urticária cerca de 1 a 5 minutos após a aplicação do estímulo vibratório, desaparecendo em média em 30 minutos a 24 horas. Os sintomas são proporcionais à intensidade do estímulo e à superfície corporal envolvida. Há uma forma familiar com transmissão autossómica dominante. Também pode ser secundária a infecções fúngicas mas a mais frequente é provocada por actividades como andar de cavalo, bicicleta, massagem, entre outras.

O dermografismo é o tipo mais comum de urticária induzida por estímulos físicos. Caracteriza-se pela ocorrência de pápulas após uma pressão aplicada sobre a pele, o que pode ser causado durante a fricção, o ato de coçar ou esfregar, desenvolvendo lesões pruriginosas, raramente acompanhadas de angioedema.

A urticária de pressão tardia é rara em crianças. Associa-se a angioedema doloroso com aparecimento algumas horas após aplicação de pressão localizada. As lesões surgem habitualmente ao fim de 3 a 12 horas após a aplicação do estímulo, desaparecendo em média em 36 horas. Atinge preferencialmente as mãos, pés, tronco e nádegas. Os sintomas sistémicos são frequentes (mal estar geral, mialgias e artralgias).

A urticária solar caracteriza-se por lesões urticariformes de aparência clássica, desenvolvendo-se minutos após a exposição à luz solar directa. A incidência é baixa com predomínio no sexo feminino. A gravidade dos sintomas geralmente aumenta com a intensidade da exposição ao sol. As áreas da pele que frequentemente são expostas à luz solar são menos sensíveis do que as áreas geralmente cobertas.

Diagnóstico Diferencial

É importante efectuar o diagnóstico diferencial com dois tipos diferentes de patologias:

Doenças comuns urticariformes:

Síndrome de Schnitzler
Doenças autoinflamatórias mediadas por criopirinas
Síndrome autoinflamatório familiar ao frio
Síndrome de Muckle-Wells
Síndrome cutâneo-articular -neurológico crónico infantil

Doenças com lesões potencialmente semelhantes às de urticária

Pênfigo bolhoso
Urticária pigmentosa
Lúpus eritematoso cutâneo
Erupção fixa por fármacos
Vasculite urticariforme
Síndrome de Sweet

Exames Complementares

Testes de provocação:

Urticária ao frio: o teste é efectuado com um estímulo frio (0º a 4º C), como por exemplo um cubo de gelo em saco de plástico que é aplicado no antebraço do indivíduo por um período de tempo variável, até 10 a 20 minutos. A leitura é efectuada 5 minutos após a remoção do estímulo, considerando-se o teste positivo quando houver o aparecimento de uma pápula.

Dermografismo: pode ser confirmado através de uma pressão exercida sobre a pele com um objecto sem corte, de maneira suave, como uma espátula ou uma tampa de caneta romba. O teste é considerado positivo se aparecimento de pápula pruriginosa, num período igual ou inferior a 10 minutos. Pode ser avaliado também pelo uso do dermografómetro, que é um instrumento de ponta de aço lisa que pode ser calibrado para exercer a pressão desejada.

Urticária solar: o teste é realizado com fontes de luz que emitem comprimentos de onda de luz específicos: UVA (6 J/CN3), UVB (60 mJ/CN3) e luz visível (projector). A resposta é lida 10 minutos após o teste.

Urticária induzida pelo calor: pode ser confirmada pelo teste tubo de ensaio com água quente (50 a 55ºC) no antebraço durante 5 minutos. A resposta é lida ao fim desse período.

Urticária de pressão tardia: aplicação local de pesos calibrados (500g/cm2; 1000g/cm2 e 1500g/cm2) aplicados em pelo menos 3 zonas, durante 10 minutos. A leitura deve ser feita aos 30 minutos, 3, 6, 24 e 48 horas. O teste é positivo se ocorrer aparecimento de pápula eritematosa, dolorosa ou com sensação de queimadura (que pode ultrapassar a área de estimulação).

Urticária vibratória: aplicação de estímulo vibratório, por vortex ou diapasão, na face anterior do antebraço, durante 10 minutos a 1000 rpm (rotações por minuto).

Tratamento

A identificação e a eliminação do factor causal da urticária constituem a abordagem terapêutica ideal.

No que diz respeito à terapêutica farmacológica:

1ª linha: anti-histamínicos de 2ª geração na dose habitualmente recomendada. Se persistência de sintomas deve-se passar para a 2ª linha.

2ª linha: os sintomas persistirem após 2 semanas deve aumentar-se a dose dos anti-histamínicos de 2ª geração até 4 vezes mais do que a dose recomendada.

3ª linha: se os sintomas não responderem adequadamente aos antihistamínicos, pode associar-se montelucaste, ciclosporina ou omalizumab.

Evolução

Na maioria dos casos é uma doença episódica e autolimitada, no entanto tem um impacto significativamente negativo na qualidade de vida dos doentes, com elevados custos directos e indirectos.

A urticária ao frio tem pior prognóstico que as restantes.

Recomendações

Evicção dos factores desencadeantes.

Saber Mais

Urticária crónica

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Bibliografia

Schaefer P. Acute and Chronic Urticaria: Evaluation and Treatment. American family physician. 2017.
Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2018;
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