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Introdução

A urticária caracteriza-se pelo aparecimento súbito de lesões cutâneas papuloeritematosas e pruriginosas, que desaparecem ou atenuam à digitopressão e que regridem, espontaneamente ou sob terapêutica, sem lesão residual, num período inferior a 24 horas. Em cerca de 50% dos casos acompanha -se de angioedema, que traduz o envolvimento das estruturas mais profundas da derme.

Classifica-se em aguda ou crónica de acordo com a duração:

  • Urticária aguda: ocorrência de episódios num período inferior a seis semanas;
  • Urticária crónica: ocorrência igual ou superior a seis semanas

Epidemiologia

A prevalência da urticária crónica é cerca de 0,5 a 1% na população mundial. O pico de incidência verifica-se entre os 20 e os 40 anos de idade, sendo duas vezes mais prevalente no sexo feminino.

História Clínica

Anamnese

A urticária crónica classifica-se em dois grupos, a espontânea e a indutível. Nesta última há a identificação de um factor causal exógeno que pode ser físico ou não (casos da urticária aquagénica, colinérgica e de contacto).

Só iremos abordar a urticária crónica física que é um grupo heterogéneo em que as pápulas são induzidas por estímulos físicos: frio, calor, pressão, vibração, raios ultravioleta. O diagnóstico baseia-se na história clínica e em testes de provocação. Os objectivos dos testes são determinar os estímulos e avaliar o limiar da resposta a esse estímulo.    

A urticária induzida pelo frio corresponde a cerca de 3 a 5% das urticárias físicas. Caracteriza-se pelo aparecimento de exantema urticariforme e/ou angioedema após exposição a frio (atividades aquáticas, ar frio, chuva, neve, ingestão de bebidas e alimentos frios ou contacto com objetos frios). Pode estar associada a diversas patologias e ser potencialmente grave.

A urticária induzida pelo calor resulta do aparecimento de exantema urticariforme após exposição ao calor ou contacto com objectos quentes (sol, água, ingestão de alimentos quentes). É rara na pediatria, mas com potencial de gravidade elevado. Representa cerca de 3-5% de todas as urticárias físicas. Tipicamente as lesões aparecem alguns minutos após estímulo, no período de aquecimento, desaparecendo em 30-60 minutos. Atinge preferencialmente a face, mãos e pernas.

No caso de ser causada pela ingestão de bebidas/alimentos quentes provoca angioedema dos lábios, língua e faringe. Pode associar-se a sintomas sistémicos (cardíacos, respiratórios ou gastrointestinais).

A urticária vibratória caracteriza-se pelo aparecimento de lesões de urticária cerca de 1 a 5 minutos após a aplicação do estímulo vibratório, desaparecendo em média em 30 minutos a 24 horas. Os sintomas são proporcionais à intensidade do estímulo e à superfície corporal envolvida. Há uma forma familiar com transmissão autossómica dominante. Também pode ser secundária a infecções fúngicas mas a mais frequente é provocada por actividades como andar de cavalo, bicicleta, massagem, entre outras.

O dermografismo é o tipo mais comum de urticária induzida por estímulos físicos. Caracteriza-se pela ocorrência de pápulas após uma pressão aplicada sobre a pele, o que pode ser causado durante a fricção, o ato de coçar ou esfregar, desenvolvendo lesões pruriginosas, raramente acompanhadas de angioedema.

A urticária de pressão tardia é rara em crianças. Associa-se a angioedema doloroso com aparecimento algumas horas após aplicação de pressão localizada.  As lesões surgem habitualmente ao fim de 3 a 12 horas após a aplicação do estímulo, desaparecendo em média em 36 horas. Atinge preferencialmente as mãos, pés, tronco e nádegas. Os sintomas sistémicos são frequentes (mal estar geral, mialgias e artralgias).

A urticária solar caracteriza-se por lesões urticariformes de aparência clássica, desenvolvendo-se minutos após a exposição à luz solar directa. A incidência é baixa com predomínio no sexo feminino. A gravidade dos sintomas geralmente aumenta com a intensidade da exposição ao sol. As áreas da pele que frequentemente são expostas à luz solar são menos sensíveis do que as áreas geralmente cobertas.

Diagnóstico Diferencial

É importante efectuar o diagnóstico diferencial com dois tipos diferentes de patologias:

Doenças comuns urticariformes:

  • Síndrome de Schnitzler
  • Doenças autoinflamatórias mediadas por criopirinas
  • Síndrome autoinflamatório familiar ao frio
  • Síndrome de Muckle-Wells
  • Síndrome cutâneo-articular -neurológico crónico infantil

Doenças com lesões potencialmente semelhantes às de urticária

  • Pênfigo bolhoso
  • Urticária pigmentosa
  • Lúpus eritematoso cutâneo
  • Erupção fixa por fármacos
  • Vasculite urticariforme
  • Síndrome de Sweet

Exames Complementares

Testes de provocação:

Urticária ao frio: o teste é efectuado com um estímulo frio (0º a 4º C), como por exemplo um cubo de gelo em saco de plástico que é aplicado no antebraço do indivíduo por um período de tempo variável, até 10 a 20 minutos. A leitura é efectuada 5 minutos após a remoção do estímulo, considerando-se o teste positivo quando houver o aparecimento de uma pápula.                 

Dermografismo: pode ser confirmado através de uma pressão exercida sobre a pele com um objecto sem corte, de maneira suave, como uma espátula ou uma tampa de caneta romba. O teste é considerado positivo se aparecimento de pápula pruriginosa, num período igual ou inferior a 10 minutos. Pode ser avaliado também pelo uso do dermografómetro, que é um instrumento de ponta de aço lisa que pode ser calibrado para exercer a pressão desejada.

Urticária solar: o teste é realizado com fontes de luz que emitem comprimentos de onda de luz específicos: UVA (6 J/CN3), UVB (60 mJ/CN3) e luz visível (projector). A resposta é lida 10 minutos após o teste.

Urticária induzida pelo calor: pode ser confirmada pelo teste tubo de ensaio com água quente (50 a 55ºC) no antebraço durante 5 minutos. A resposta é lida ao fim desse período.                                        

Urticária de pressão tardia: aplicação local de pesos calibrados (500g/cm2; 1000g/cm2 e 1500g/cm2) aplicados em pelo menos 3 zonas, durante 10 minutos. A leitura deve ser feita aos 30 minutos, 3, 6, 24 e 48 horas. O teste é positivo se ocorrer aparecimento de pápula eritematosa, dolorosa ou com sensação de queimadura (que pode ultrapassar a área de estimulação).    

Urticária vibratória: aplicação de estímulo vibratório, por vortex ou diapasão, na face anterior do antebraço, durante 10 minutos a 1000 rpm (rotações por minuto).

Tratamento

A identificação e a eliminação do factor causal da urticária constituem a abordagem terapêutica ideal.

No que diz respeito à terapêutica farmacológica:

1ª linha: anti-histamínicos de 2ª geração na dose habitualmente recomendada. Se persistência de sintomas deve-se passar para a 2ª linha.

2ª linha:  os sintomas persistirem após 2 semanas deve aumentar-se a dose dos anti-histamínicos de 2ª geração até 4 vezes mais do que a dose recomendada.

3ª linha: se os sintomas não responderem adequadamente aos antihistamínicos, pode associar-se montelucaste, ciclosporina ou omalizumab.

Evolução

Na maioria dos casos é uma doença episódica e autolimitada, no entanto tem um  impacto  significativamente  negativo  na  qualidade  de  vida  dos  doentes, com  elevados  custos  directos  e  indirectos.

A urticária ao frio tem pior prognóstico que as restantes.

Recomendações

Evicção dos factores desencadeantes.

Saber Mais

Bibliografia

  1. Schaefer P. Acute and Chronic Urticaria: Evaluation and Treatment. American family physician. 2017.
  2. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2018;
  3. Dice JP, Gonzalez-Reyes E. Physical (inducible) forms of urticaria - UpToDate. UpToDate. 2020.
  4. Gimenez-Arnau AM, Grattan C, Zuberbier T, Toubi E. An individualized diagnostic approach based on guidelines for chronic urticaria (CU). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29:3-11.

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