Tosse convulsa | Pedipedia - Enciclopédia Online

Introdução

A Tosse Convulsa é uma doença respiratória altamente contagiosa causada pela bactéria Bordetella pertussis. Existem 3 espécies adicionais (B. parapertussis, B. bronchiseptica e B. holmesii) capazes de causar clínica semelhante, mas geralmente de menor gravidade.

Frequência

A condição atinge todas as faixas etárias, principalmente crianças, constituindo a 5ª causa de morte (11%) de doenças evitáveis por vacinação em menores de 5 anos. Cerca dos 90% dos 30-50 milhões de casos anuais de Tosse Convulsa ocorrem em países subdesenvolvidos, onde o acesso à vacinação é limitado.

História Clínica

No Programa Nacional de Vacinação (PNV) está contemplada a administração da vacina pertussis acelular em 5 doses, juntamente com a da difteria e do tétano: aos 2, 4, 6, 18 meses e 5 anos de idade. Contudo, esta vacina não fornece imunidade vitalícia, pelo que a incidência tem vindo a aumentar em adolescentes e adultos, os quais constituem um reservatório infecioso para lactentes.

O período de incubação da B. pertussis é de 7-10 dias e a transmissão é efetuada por gotículas respiratórias.

Clinicamente a doença pode ser assintomática ou dividir-se em 3 fases clássicas, mais notórias numa infeção primária em crianças não vacinadas abaixo dos 10 anos:

Fase catarral (1-2 semanas): sintomas inespecíficos como rinorreia, tosse seca e febre baixa. Esta é a fase com maior risco de transmissão.
Fase paroxística (2-6 semanas): acessos de tosse paroxística, associados a guincho inspiratório, vómitos e/ou cianose. Estes sintomas são mais frequentes abaixo dos 12 meses e no período noturno, apresentando um agravamento progressivo associado a um exame físico geralmente inocente.
Fase de convalescença (2-4 semanas): redução gradual da intensidade e frequência da tosse, já sem associação a vómitos ou guincho inspiratório. A tosse episódica pode recorrer com infeções respiratórias virais.

As formas atípicas da doença são mais comuns em:

Lactentes:
- 1) apresentação frustre com fase catarral curta ou ausente, tosse ligeira e coriza, por vezes sem guincho inspiratório, ou
- 2) lactente gravemente doente, com apneia e dificuldade respiratória. Nesta faixa etária, o limiar de suspeição deve ser baixo pelo risco de complicações graves. Geralmente há um familiar próximo com infeção assintomática ou com tosse prolongada.
Crianças vacinadas e adolescentes: sintomas mais ligeiros onde a tosse persistente pode ser a única manifestação.

Diagnóstico

Maioritariamente clínico, e deve ser considerado perante uma criança com

tosse há mais de 2 semanas, associada a pelo menos um dos seguintes:
paroxismos de tosse,
vómitos pós-tosse,
guincho inspiratório ou
apneia (com ou sem cianose).

A Tosse Convulsa é uma doença de declaração obrigatória, pelo que devem ser notificados todos os casos prováveis ou confirmados da doença.

Diagnóstico Diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais de Tosse Convulsa em idade pediátrica incluem:

Doenças infeciosas: infeção por outras espécies de Bordetella, (B. parapertussis, B. Bronchiseptica e B. holmesii) podem igualmente causar tosse paroxística. Agentes respiratórios como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp e inúmeros vírus são capazes de mimetizar alguns sintomas, nomeadamente em pequenos lactentes. Na Tosse Convulsa, em contraste com uma infeção viral do trato respiratório superior, a tosse aumenta gradualmente e a coriza permanece aquosa. De salientar que pode ocorrer uma co-infeção da B. pertussis por esses agentes, pelo que a identificação dos mesmos não exclui o diagnóstico de Tosse Convulsa.
Outras condições: aspiração de corpo estranho, doença reativa das vias aéreas/asma, sinusite alérgica ou infeciosa, refluxo gastroesofágico ou pneumonia de aspiração são diagnósticos a considerar. O isolamento cultural ou por PCR da B. pertussis, assim como a decisão individualizada de realizar radiografia de tórax ou estudo analítico ajudam no diagnóstico diferencial destas condições.

Exames Complementares

A confirmação laboratorial pode ser efetuada por cultura da nasofaringe (baixa sensibilidade) ou por PCR da B. pertussis (método de eleição), embora não deva atrasar o início do tratamento, principalmente em lactentes com maior risco de doença grave. O teste serológico consiste no doseamento dos anticorpos específicos durante as fases catarral e de convalescença, porém é pouco utilizado e não é diagnóstico no ano seguinte à vacinação pelo risco de falsos positivos.

Analiticamente, a leucocitose com linfocitose é característica da fase catarral tardia e da fase paroxística. Os valores de linfocitose e de trombocitose estão diretamente relacionados com a gravidade da doença. Em lactentes, pode ocorrer hiperinsulinemia com hipoglicemia.

A radiografia torácica pode ser normal ou apresentar infiltrado peri-hilar, edema intersticial ou atelectasia, sendo útil para excluir complicações como pneumonia, pneumotórax ou pneumomediastino.

Tratamento

O tratamento da Tosse Convulsa é efetuado com recurso a antibioterapia (azitromicina oral 10mg/Kg/dia, 5 dias), combinada com medidas de suporte (reforço da hidratação, oxigenoterapia, aspiração de secreções e evicção dos potenciais agentes desencadeadores da tosse paroxística).

O tratamento adjuvante com corticóides, broncodilatadores, anti-histamínicos ou antitússicos não está recomendado. O antibiótico deve ser iniciado com base na suspeita clínica, mesmo se ainda não existir confirmação laboratorial, principalmente em lactentes abaixo dos 4 meses, pelo risco de doença grave.

A antibioterapia não altera significativamente o curso da doença, porém é eficaz na eliminação da B. pertussis da nasofaringe, limitando o contágio.

Profilaxia

Doentes com Tosse Convulsa são considerados contagiosos até completarem 5 dias de tratamento antibiótico, contudo a infeção assintomática é comum em adolescentes e adultos jovens, o que pode facilitar a transmissão da bactéria. A profilaxia deve ser realizada a todo o agregado familiar e aos contactos próximos, independentemente da idade e do estado vacinal, até 21 dias após o início dos sintomas do caso principal. O regime antibiótico é igual ao utilizado no tratamento da doença aguda.

Internamento

As indicações para internamento hospitalar incluem: dificuldade respiratória com hipoxemia, pneumonia, intolerância oral, cianose, apneia, convulsões e idade inferior a 4 meses (dada a elevada probabilidade de rápida deterioração clínica).

São necessárias medidas de isolamento de gotículas respiratórias, as quais devem ser instituídas até 5 dias após início do tratamento antibiótico ou até 21 dias após os primeiros sintomas, na ausência de tratamento.

Evolução

A gravidade da doença é inversamente proporcional à idade do doente e a infeção ou a vacinação não providenciam imunidade permanente. Todavia, esta última diminui a duração média da tosse e, entre os 6-24 meses, reduz a incidência de apneia e cianose. Nos adolescentes e adultos, a tosse prolongada é, frequentemente, o único sintoma da doença, o que dificulta o seu diagnóstico e torna estes indivíduos possíveis fontes de contágio para os grupos de risco onde a morbi-mortalidade são maiores.

As complicações da Tosse Convulsa são mais frequentes abaixo dos 6 meses e incluem: apneia, pneumonia, perda ponderal por baixa ingesta alimentar, convulsões, dificuldade respiratória, pneumotórax, hipertensão pulmonar, epistáxis e hemorragia subconjuntival.

A taxa de mortalidade em lactentes abaixo dos 6 meses é de cerca de 1%, com maior incidência antes dos 2 meses de idade.

Recomendações

A vacinação contra a Tosse Convulsa incluída no PNV constitui a melhor medida preventiva, cujo objetivo é reduzir o risco de doença grave em lactentes. A vacinação das grávidas entre as 20-36 semanas é crucial para a prevenção da patologia em recém-nascidos.

Pelo risco de transmissão, as crianças infetadas não devem frequentar a escola até terem completado 5 dias de tratamento antibiótico.

Caso este não tenha sido realizado, a evicção escolar deve ser de 21 dias após o início dos sintomas.

Bibliografia

Cornia P, Lipsky BA. Pertussis infection: Epidemiology, microbiology, and pathogenesis. In: Post TW, ed. UpToDate 2024 [citado em setembro de 2024]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-epidemiology-micr…
Yeh S, Mink CM. Pertussis infection in infants and children: Clinical features and diagnosis. In: Post TW, ed. UpToDate 2024 [citado em setembro de 2024]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-in-infants-and-ch…
Yeh S. Pertussis infection in infants and children: Treatment and prevention. In: Post TW, ed. UpToDate 2024 [citado em setembro de 2024]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-in-infants-and-ch…
Fry NK, Campbell H, Amirthalingam G. JMM Profile: Bordetella pertussis and whooping cough (pertussis): still a significant cause of infant morbidity and mortality, but vaccine-preventable. J Med Microbiol. 2021;70(001442). doi:10.1099/jmm.0.001442
Auza-Santiváñez JC, Colque-Mollo RO, Jiménez-Fernández RC, Ortega Martinez RA, Viruez-Soto A, Gutiérrez-Beltrán J. La reemergencia de la Tos ferina en el siglo XXI. Revisión de la literatura y actualización. Salud Cienc Tecnol – Ser Conf. 2023;2:475. doi: 10.56294/sctconf2023475