Radiografia de tórax no recém-nascido | Pedipedia

Introdução

A radiografia de tórax (RXT) é o exame radiológico mais frequentemente realizado no recém-nascido (RN), sendo um instrumento de avaliação rápida e com boa relação custo-eficácia. A RXT é o exame de 1ª linha na avaliação do aparelho respiratório, permite identificar as estruturas anatómicas cardiotorácicas normais, reconhecer sinais de patologia, devendo os achados radiográficos ser sempre correlacionados com a clínica e, quando possível, comparados com exames prévios. Para a sua interpretação é fundamental o adequado conhecimento das especificidades inerentes às condições técnicas, aos artefactos e às características morfológicas nesta faixa etária.

Factores técnicos

No RN, o exame radiológico é preferencialmente feito com a criança deitada, pela maior facilidade de imobilização de posicionamento e de centragem.

A criança deve estar direita.

O tempo de exposição deve ser curto.

Utilizar diafragmas

Distância foco-filme = 80 cm

As incidências realizadas são a ântero-posterior (A-P), o perfil com raio vertical, virando a criança de lado e o raio perpendicular ao chão, e o perfil com raio horizontal em que a criança permanece deitada em decúbito dorsal, o chassi radiográfico é colocado ao lado da criança e não por baixo, sendo esta última incidência particularmente importante para detecção de ar ectópico.

Interpretação

A chave para interpretar qualquer radiografia com sucesso é a sistematização.

1. Identificação

Nome e data de nascimento
Número de processo
Data e hora do exame

2. Condições técnicas

Incidência (ântero-posterior e perfil, com raio horizontal)

Colimação

Campo de exposição: contemplar a região anatómica de interesse. O 1º exame no RN deve também abranger o abdómen
Colimação inadequada: aumenta a dose de radiação do paciente e pode afectar a resolução da imagem.

Posicionamento

Decúbito dorsal: O alargamento da silhueta cardíaca na criança pequena não é significativo, (devido à espessura reduzida do tórax não se observa grande efeito de ampliação do mediastino), modifica o efeito da gravidade na vascularização pulmonar ; pode não se visualizar a câmara de ar do estômago.

Penetração dos raios X (dureza dos raios)

Adequada: possibilidade de observar, através do mediastino, as vértebras e espaços intervertebrais e de definir o parênquima pulmonar.

Centragem

1.- Incidência de frente

Centrada: Simetria dos arcos costais anteriores.
Rotação: alterações da silhueta mediastínica, da posição e dimensão relativa dos hilos e da transparência dos campos pulmonares.

2.- Incidência de perfil

Centrada :Alinhamento dos bordos posteriores dos arcos costais
Sem sobreposição de omoplatas ou membros

Grau de inspiração

Inspiração profunda dificultada pela frequencia respiratória elevada

Avaliação do volume pulmonar

1.- Incidência de frente:

Nível de intersecção dos arcos costais anteriores com o diafragma:

Normal: 5º,6º arcos costais
Aumentado: 7º arco costal
Diminuído: 3º,4º arcos costais

Curvatura das hemicúpulas diafragmáticas:

Normal: moderada
Aumentado: achatada
Diminuído: acentuada

Projecção da sombra cardíaca sobre o diafragma:

Normal: menos de 1/3 sombra cardíaca abaixo do ddo diafragma
Aumentada: toda a sombra cardíaca acima do diafragma
Diminuída: Mais de 1/3 da sombra cardíaca abaixo do diafragma.

Transparência pulmonar

Normal
Aumentada
Diminuída

Espaço Intercostal

Normal
Aumentado
Diminuído

2.- Incidência de perfil

Normal: Orientação das hemicúpulas está oblíqua e o espaço aéreo retrocardíaco está mantido.
Aumentado: Orientação das hemicúpulas diafragmáticas está verticalizada e o espaço aéreo retro cardíaco está aumentado
Diminuído: Horizontalização das hemicúpulas e o espaço aéreo retrocardíaco está diminuído.

3. Análise sistemática

1 - Tecidos moles

Parede torácica, pescoço e axila.

2 - Parte óssea

Cintura escapular.
Coluna dorsal (alinhamento, contorno).
Clavículas.
Arcos costais (número, obliquidade, deformações, hipoplasia, espaços intercostais).
Esterno.

3 - Diafragma

Posição, continuidade e contorno.
Cúpula diafragmática direita mais elevada que a esquerda (1-2 cm).

4 - Pleura

Ângulos costofrénicos e cardiofrénicos.
Cisuras.

5 - Mediastino

Tamanho e forma globais.
Silhueta vascular (veia cava superior, aorta ascendente, aurícula direita, artéria subclávia esquerda, arco aórtico, tronco da artéria pulmonar, ventrículo esquerdo).
Linha paraesofágica: linha mediastínica única produzida pela reflexão pleuromediastínica direita.
Traqueia e brônquios principais (posição, bifurcação, transparência).
Desvios traqueais ligeiros (mais frequente para a direita) na expiração.
Timo: hipotransparência homogénea (mais frequente à direita), condicionando alargamento do mediastino acima da silhueta cardíaca mas pode também projectar-se mais em baixo e confundir-se com um coração alargado.
Silhueta cardíaca (índice cardiotorácico).

6 - Hilo pulmonar

Vasos pulmonares, brônquios principais, gânglios linfáticos.
Hilo esquerdo ligeiramente mais elevado que o direito.

7 - Parênquima pulmonar

Transparência (dependente da quantidade de ar e sangue no pulmão; maior na inspiração).
Volume.
Menor definição periférica.
Interstício (artérias, veias, vasos linfáticos e tecido conjuntivo)
Lesão: localização, homogeneidade, contornos, broncograma aéreo, imagens de nível hidroaéreo, desvio de estruturas.

8 - Material

Tubo endotraqueal (TET), cateteres centrais, sondas, cânulas, drenos (imagens que ultrapassam os campos pulmonares) - confirmar sempre o posicionamento

TET – abaixo do nível das clavículas e 1 cm acima da carina.
Cateter arterial umbilical a fim de evitar a sua localização num ramo aórtico deve estar (posição alta é mais recomendada)
- posição alta: nível D6-D9
- ou posição baixa: nível L3-L5
Cateter venoso umbilical a extremidade deve ficar na VCI junto á aurícula direita ao nível do diafragma : nível D9-D10, 0,5 a 1 cm acima do diafragma.
Cateter epicutâneo cava: veia cava superior (VCS) ou veia cava inferior (VCI) à entrada da aurícula direita
- VCS nível D3-D5
- VCI nível D8-D10
Sonda nasogástrica ou orogástrica – intragástrica (câmara de ar do estômago).

9 - Abdómen

Câmara-de-ar gástrica, organomegalias, pneumoperitoneu, padrão gasoso intestinal.

Achados radiológicos carecterísticos de patologia do recém-nascido

Taquipneia transitória do RN (TTRN)

Reforço broncovascular hilar bilateral.
Pode ocorrer Cisurite.
Pode ocorrer Derrame pleural ligeiro com oclusão do seio costofrénico (eventual).
Hiperinsuflação (aumento do volume pulmonar) com horizontalização das cúpulas diafragmáticas.
Eventual padrão reticulonodular (edema alveolar).
Normaliza ao fim de algumas horas (24 h-48h).

Síndrome de dificuldade respiratória tipo I ou doença das membranas hialinas (DMH)

Padrão reticulogranular difuso e bilateral (padrão em “vidro despolido”).
Broncograma aéreo.
Diminuição do volume pulmonar.

Classificação
Grau I	Padrão reticulogranular difuso, muito fino e difícil de apreciar. Broncograma aéreo ausente ou apenas confinado à silhueta cardiotímica. Silhueta cardíaca bem definida.
Grau II	Padrão reticulogranular generalizado (imagem de “vidro despolido”). Broncograma aéreo observável além da silhueta cardiotímica. Silhueta cardíaca menos nítida.
Grau III	Padrão reticulogranular generalizado e confluente. Broncograma aéreo generalizado. Silhueta cardíaca mal definida. Parênquima pulmonar moderadamente hipotransparente.
Grau IV	Padrão reticulogranular muito intenso. Broncograma aéreo generalizado e marcado. Silhueta cardíaca não individualizada. Opacificação completa dos campos pulmonares (“pulmão branco”).

Figura 2 – Síndrome de dificuldade respiratória tipo i ou doença das membranas hialinas (dmh)

Síndrome de aspiração meconial (SAM)

Hipotransparências alveolares algodonosas e difusas alternando com zonas hiperinsufladas atelectasias subsegmentares.
Hiperinsuflação pulmonar com horizontalização das cúpulas diafragmáticas.
Pneumomediastino ou pneumotórax (10-40%).

Pneumonia neonatal

Padrão intersticial ou alveolar bilateral (geralmente).
Hipotransparência com broncograma aéreo.
Derrame pleural eventual.

AR ectópico pulmonar

Pneumotórax

Hipertransparência delineando a pleura visceral.
Atelectasia pulmonar (diminuição do volume pulmonar ipsilateral) com cúpula diafragmática horizontalizada.
Mediastino desviado para o lado contralateral.
Sinais mais evidentes e diminuição da silhueta cardíaca nos casos de pneumotórax sob tensão.

Pneumomediastino

Sinal de ar paracardíaco – hipertransparência que rodeia a silhueta cardíaca e que está separada do campo pulmonar por uma linha nítida.
Sinal de ar retroesternal – hipertransparência triangular que se observa atrás do esterno na radiografia de perfil.
Sinal de ar extrapleural – ar entre a pleura parietal e o diafragma.
Sinal asas de anjo – hipertransparência que delimita os bordos do timo e levanta-o.

Enfisema intersticial

Imagens quísticas e lineares hipertransparentes (1-4 mm), grosseiras, não ramificadas, que se extendem ao longo dos eixos broncovasculares (diferente do broncograma aéreo).

Pneumopericárdio

Hipertransparência delimitando a silhueta cardíaca.
O ar não se estende além da reflexão do pericárdio na aorta e artéria pulmonar.

Hérnia diafragmática

Cúpula diafragmática descontínua.
Órgãos abdominais intratorácicos: ansas intestinais, câmara de ar gástrica (eventual) e fígado (eventual).
Desvio contralateral das estruturas torácicas (silhueta cardíaca, traqueia, esófago) e do material (TET, sonda gástrica, cateteres).

Cardiopatias congénitas

Tetralogia de Fallot

Silhueta cardíaca em forma de “bota” (coeur en sabot ou boot-shaped heart): elevação do ápex cardíaco (hipertrofia ventricular direita) e redução do botão pulmonar (hipoplasia pulmonar).

Transposição das grandes artérias

Mediastino superior estreito,com silhueta cardíaca em forma de “ovo deitado” (Egg-on-a-string) por convexidade anómala da aurícula direita e aumento da aurícula esquerda.
Cardiomegalia com plétora (se defeito do septo interventricular).

Bibliografia

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