Pneumonia na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
Introdução
Definição
A pneumonia na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais surge habitualmente associada ao uso de ventilação mecânica invasiva – pneumonia associada ao ventilador (PAV).
Trata-se de uma infecção hospitalar com envolvimento alveolar ou intersticial pulmonar de um recém-nascido submetido a ventilação mecânica invasiva com tubo endotraqueal (TET) ou cânula de traqueotomia há pelo menos 48 horas.
A PAV ocorre quando os mecanismos fisiopatológicos de protecção do parênquima pulmonar (barreiras anatómicas, reflexo da tosse, epitélio mucociliar/ secreções traqueobrônquicas, imunidade humoral e celular) estão lesados ou ausentes ou quando existe um elevado inóculo de microrganismos ou organismos de elevada virulência.
As fontes endógenas de microrganismos são a colonização de naso e orofaringe, as secreções orais e gástricas, as secreções traqueais e, mais raramente, a via hematogénica.
As fontes exógenas são as mãos dos profissionais de saúde, os circuitos do ventilador e o biofilme que reveste o TET.
Epidemiologia
A PAV é a segunda causa de infecção hospitalar em neonatologia. Está associada a maior morbilidade, maior mortalidade, maior número de dias de ventilação invasiva e maior número de dias de internamento.
A sua incidência é variável com a idade gestacional, taxa de entubação traqueal, critérios de diagnóstico utilizados e nível de cuidados neonatais.
São considerados como factores de risco: prematuridade, baixo peso ao nascer, duração prolongada da ventilação mecânica, sedação com opiáceos, aspiração endotraqueal frequente, re-entubação, infecção sistémica prévia, corticoterapia, unidades de cuidados intensivos neonatais com pouco espaço ou sobrelotadas ou com número reduzido de profissionais de saúde.
Agentes etiológicos:
O agente bacteriológico identificado varia consoante a região geográfica e epidemiologia local de cada unidade de neonatologia.
As bactérias Gram negativo são as mais frequentemente envolvidas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia e Acinectobacter spp e Pseudomonas aeruginosa).
As bactérias Gram positivo podem ter maior prevalência em determinadas áreas geográficas, sendo que o Staphylococcus aureus pode ser identificado em 25% dos casos. Contudo, em metade dos aspirados traqueais a flora encontrada é polimicrobiana.
História Clínica
Abordagem diagnóstica:
Os critérios de diagnóstico de PAV não estão validados para o recém-nascido. O diagnóstico pode ser difícil no prematuro, tendo em conta a clínica inespecífica e oligossintomática. O prematuro raramente tem tosse, febre ou sibilância durante o episódio de pneumonia, pode apresentar alterações radiológicas (mesmo na ausência de pneumonia) e os exames culturais são difíceis de obter (o lavado broncoalveolar é tecnicamente difícil de colher em neonatologia e o mais utilizado é o aspirado traqueal, mas que não distingue infecção de colonização).
O envolvimento pulmonar é habitualmente localizado e assimétrico.
| CRITÉRIOS CLÍNICOS |
| Agravamento das trocas gasosas ou dos parâmetros ventilatórios Instabilidade térmica Leucopenia ( 15000/mm3) e desvio esquerdo (> 10% neutrófilos imaturos) Secreções respiratórias/ expectoração de aparecimento recente, de características alteradas ou necessidade de aspiração mais frequente Apneia, taquipneia, tiragem, adejo, gemido Sibilos, crepitações ou roncos Tosse Bradicardia ( 170 bpm) |
| CRITÉRIOS MICROBIOLÓGICOS |
| Hemocultura positiva sem outra origem de infecção identificada Isolamento de agente bacteriano em líquido pleural Isolamento de agente bacteriano obtido por técnica minimamente invasiva (escovado/ lavado broncoalveolar) ≥5% de células com inclusões bacterianas no exame microscópico directo Histopatologia: - Abcesso ou foco de consolidação - Isolamento de agente bacteriano em cultura de parênquima pulmonar - Invasão fúngica do parênquima pulmonar (hifas ou pseudohifas) |
| CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS |
| Infiltrado recente, progressivo ou persistente Consolidação, cavitação ou pneumatocelo |
bpm- batimentos por minuto
Tratamento
Antibioticoterapia empírica
Na instituição de terapêutica empírica devem ser considerados os agentes mais frequentes em cada unidade e respectivo padrão de sensibilidade aos antibióticos, assim como a gravidade clínica.
A terapêutica de primeira linha consiste em cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração em associação a um aminoglicosídeo. A decisão entre cefalosporina de 2ª ou 3ª geração deve atender à gravidade clínica, envolvimento multissistémico e/ou suspeita de bactéria Gram negativo resistente. Contudo, salienta-se que o uso generalizado de cefalosporinas de 3ª geração é um importante indutor de resistências em bactérias Gram negativo.
Em Unidades com prevalência significativa de PAV a Staphylococcus aureus (incluindo meticilina-resistente) ou Staphylococcus coagulase negativo deve associar-se cobertura anti-estafilocócica (vancomicina).
Na suspeita de PAV a outros microrganismos associar antibióticos de acordo com padrão de resistência antimicrobiana dos microrganismos identificados na unidade.
Duração da antibioterapia
A evolução clínica, laboratorial e radiológica são os factores decisivos na duração da antibioticoterapia.
Na PAV não complicada a duração proposta é de 10 a 14 dias. Na PAV a Staphylococcus aureus ou PAV complicada a terapêutica pode ir até 21 dias. Considerar terapêutica mais prolongada em RN com factores de risco para PAV multirresistente (ventilação mecânica prolongada, antibioticoterapia prévia, doença multissistémica).
Recomendações
As medidas de higiene e a extubação precoce são medidas preventivas com eficácia comprovada.
Bibliografia
- Guimarães J, editores. Manual prático de ventilação neonatal. Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Hospital de São Francisco Xavier, CHLO, EPE. 2016
- Cernada M, Burgada M, Golombek S, Vento M. Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal Patients: An Uptodate. Neonatology 2014; 105:98-107
- Garland J. Ventilator-Associated Pneumonia in Neonates: An Uptodate. Neoreviews 2014; 15;e225
- Cernada M, Aguar M, Burgada M, Gutiérrez A,López JL, Castell M, Vento M. Ventilator-associated pneumonia in newborn infants diagnosed with an invasive bronchoalveolar lavage technique: a prospective observational study. Pediatr Crit Care Med. 2013 Jan; 14 (1): 55-61
- Graham P. Simple Stretegies to Reduce Healthcare Associated Infections in the Neonatal Intensive Care Unit: Line, Tube and Hand Hygiene. Clin Perinatol 37 (2010) 645-653
Deseja sugerir alguma alteração para este tema?
Existe algum tema que queira ver na Pedipedia - Enciclopédia Online?