Periostites do membro inferior
Introdução
Definição
As periostites do membro inferior são mais frequentes ao nível da tíbia, podendo também ocorrer no perónio, fémur ou ossos do pé (mais frequente nos “sprinters”). Nos jogadores de futebol, as periostites são mais frequentes na pélvis e na tíbia.
O termo Síndrome de Stress Tíbial Medial (MTSS) traduz uma lesão de sobrecarga (carga cíclica) muito frequente na população fisicamente activa.
É um sintoma complexo, comum em atletas e militares que consiste em dor ao longo do bordo póstero-interno do terço inferior da tíbia, induzido e agravado pelo exercício físico, com dor à palpação da tíbia ao longo de pelo menos 5 cm. Trata-se de um sintoma que frequentemente impede um atleta de correr.
Epidemiologia
MTSS é a condição que mais frequentemente causa dor nos membros inferiores em atletas. É muito prevalente entre militares, atletas de corrida e praticantes de dança, apresentando uma incidência de 4 a 20% entre esta população.
Em conjunto com as fracturas de stress da tíbia, a segunda maior causa de dor nos membros inferiores, formam um total de 75% do total das causas de dor no membro inferior.
Etiologia
MTSS é uma lesão comum na população activa e é resultado de um conjunto de factores biomecânicos e relacionados com o estilo de vida. Aproximadamente 50% de todas as lesões desportivas são secundárias ao excesso de uso, e resultam de microtraumatismos repetidos que causam lesão tecidular.
As lesões ocorrem mais frequentemente de mudanças no modo, intensidade e duração dos treinos e têm um carácter cumulativo antes do aparecimento dos primeiros sintomas.
Factores intrínsecos que contribuem para estas lesões são factores biomecânicos individuais como mal-alinhamentos, desequilíbrio muscular, má flexibilidade, fraqueza, instabilidade (laxidão ligamentar). O factor de risco mais demonstrado é a pronação exagerada do pé e a história prévia de MTSS.
O sexo feminino é o mais afectado.
1.- Factores Gerais
Uma combinação de factores extrínsecos (erros de treino) e factores intrínsecos / anatómicos (mau alinhamento, defeitos flexibilidade, laxidão ligamentar) predispõe o atleta a desenvolver lesões de excesso de uso.
As causas extrínsecas mais comuns de lesões em corredores incluem o excesso de uso, falta de repouso e actividades que agravam a predisposição mecânica para estas lesões.
De acordo com alguns estudos, os factores intrínsecos significativamente associados ao desenvolvimento de MTSS são o sexo feminino, a história prévia de MTSS e fracturas de stress, anos de experiência em corrida (taxa de lesão associada à corrida aumenta a partir dos 65 quilómetros, cumulativamente), o uso de ortóteses, o Índice de Massa Corporal (IMC) aumentado (associado ao aumento de incidência de MTSS e a um período mais prolongado de recuperação) e uma rotação externa excessiva da anca nos indivíduos do sexo masculino.
Factores antropométricos (altura, comprimento membros, comprimento pés e perímetro da perna) e de composição corporal (quantidade de minerais e percentagem de gordura corporal) não se associam significativamente ao desenvolvimento de MTSS.
2.- Stress Ósseo
Lesões de excesso de uso desenvolvem-se quando uma agressão atinge repetidamente o osso e estruturas musculo-tendinosas, causando dano tecidular a uma velocidade maior do que a taxa possível de reparação do osso.
A MTSS frequentemente ocorre quando o processo de remodelação óssea se adapta inadequadamente ao stress repetido. Entre a dor e a fractura de stress, os atletas podem apresentar um conjunto de condições desde periostite, desmineralização cortical, hipertrofia cortical ou padrões mistos.
3.- Síndrome compartimental
A patogénese é explicada pelo aumento da pressão nos compartimentos fasciais dos músculos flexores profundos devido ao exercício prolongado. Nos atletas susceptíveis ao MTSS, os compartimentos fasciais são demasiado pequenos para acomodar o aumento de cerca de 20% da massa muscular que tipicamente ocorre com o exercício físico intenso.
A fisiopatologia do síndrome do compartimento é explicada pelas características hidrofílicas do músculo que durante o exercício retém fluidos e sofre um aumento da sua massa. O aumento da pressão nos compartimentos causa dor tibial mas nem todo este tipo de dor é causada pelo aumento de pressão no compartimento.
As fasciotomias não só diminuem a pressão do compartimento como também diminuem o efeito da tracção muscular no periósteo.
4.- Factores biomecânicos
Defeitos no alinhamento dos membros inferiores (prevalência média de 18%) mostraram alguma relação inconsistente com algumas lesões.
A dismetria dos membros inferiores e o mau alinhamento dos joelhos não está relacionada com o MTSS. O alinhamento em varo do retropé e / ou antepé parecem ser preditivos de uma história prévia de MTSS.
O mau alinhamento foi também implicado na síndrome da banda íleo-tibial, MTSS, fracturas de stress da extremidade inferior e fasceíte plantar. A má flexibilidade muscular agrava e predispõe para o desenvolvimento de uma variedade de lesões de excesso de uso, principalmente em crianças e adolescentes, incluindo as apofisites de tracção. Defeitos de flexibilidade podem ser melhorados com um protocolo de alongamentos apropriado.
A pronação exagerada do pé (inclusive na tíbia vara) é uma causa de dor tibial ântero-medial bem documentada, assim como a rotação interna aumentada da anca. Outras causas de pronação exagerada incluem flexão plantar do 5º metatarso, várias condições neuromusculares e torção tibial. O factor de risco primário é um desequilíbrio na pressão plantar com uma maior pressão no lado medial.
As ortóteses são frequentemente prescritas para melhorar o alinhamento da extremidade inferior. Contudo, os estudos não evidenciam qualquer efeito das ortóteses na correcção do alinhamento dos joelhos pelo que, apesar de conseguirem alterar o alinhamento da articulação subtalar, o seu benefício clínico mantém-se pouco claro.
A consciência dos factores anatómicos que predispõem a lesões de excesso de uso permite ao clínico desenvolver programas de reabilitação individual desenhados para diminuir o risco de aparecimento destas lesões. Adicionalmente, o médico pode aconselhar o atleta acerca da importância de evitar factores extrínsecos que podem predispor para lesões de excesso de uso.
5.- Fadiga muscular
A fadiga muscular pode causar ou exacerbar a dor tibial medial. Esta condição é mais frequentemente observada em atletas com baixa condição física que realizam treinos com excessiva intensidade. Alguns estudos científicos mostraram que a massa muscular absorve o impacto e o stress que seria de outra forma transmitido directamente ao osso.
Por esta ordem de ideias, o atleta que treina com uma intensidade desproporcional à sua condição física sofre de fadiga muscular, o que diminui a capacidade de absorção muscular do impacto. Consequentemente, maior stress é transmitido ao osso que sofre sobrecarga e periostite.
História Clínica
Anamnese
A obtenção de uma história clínica cuidadosa é o componente crítico para chegar ao diagnóstico correcto e a base para o diagnóstico.
O sintoma predominante na MTSS é dor sentida sobre ou em redor da tíbia durante o esforço. Inicialmente pode ser sentida apenas no final de uma corrida, porém, com o agravamento, pode ocorrer mais cedo durante o exercício. Nos casos mais severos, a dor pode ser sentida apenas durante uma caminhada ou mesmo em repouso.
No caso da síndrome compartimental crónica existe uma história de dores musculares (tipo cãibra) persistentes com o exercício físico e períodos assintomáticos em repouso.
É ainda importante definir se os sintomas posteriores são superficiais ou profundos, distais ou proximais, ou ambos, e definir os bordos exactos que delimitam a área álgica. Um erro comum é apontar apenas a área de dor máxima. Há que perceber bem quais os músculos envolvidos na génese da dor.
Os sintomas tendem a agravar-se progressivamente com o tempo e a melhorar com o repouso e a redução ou cessação do exercício. Uma dor recorrente ou sensação de tensão nos compartimentos anatomicamente definidos é patognomónico desta condição.
Sintomas neurológicos são por vezes descritos e, ocasionalmente, pode estar presente fraqueza muscular e dor durante o alongamento.
Foi proposta uma classificação para a MTSS. Existem três formas crónicas, podendo coexistir:
- Tipo I: microfractura da tíbia, reacção perióstica ao stress, ou fractura cortical
- Tipo II: periostalgia devido a avulsão crónica do periósteo e da junção perióstio-fascial
- Tipo III: síndrome compartimental crónico
A bilateralidade é comum no tipo II (50%) e no tipo III (88%).
Exame objectivo
Alguns sinais associados a esta condição são o aumento da sensibilidade no local da dor e edema ligeiro pelo espessamento subcutâneo ao longo do bordo tibial.
Pode notar-se em alguns doentes (síndrome compartimental crónica) uma musculatura da perna bem desenvolvida e pode sentir-se tensão nos compartimentos musculares ou a presença de hérnias musculares.
Perturbações vasculares são raras mesmo nos casos em que a dor é devida a aumento de pressão no compartimento muscular.
As fracturas de stress da tíbia normalmente implicam dor localizada, frequentemente com calo ósseo palpável, sendo mais frequentes a nível proximal ou distal.
Apesar de o diagnóstico ser clínico, o estudo imagiológico como radiografias e tomografia computorizada é útil para a classificação desta condição, havendo ainda espaço para a ressonância magnética (RM) para ajudar a definir casos limite ou fronteira.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico exacto e o tratamento são complicados pela coexistência de periostites, síndrome compartimental, fracturas de stress da tíbia e microfracturas, todos integrando a entidade MTSS.
O tipo de exercício (corrida), a resposta inicial à sintomatologia (rápida resolução com o repouso) e a resposta final à sintomatologia (ausência de melhoria com repouso, uso de ortóteses e medicação anti-inflamatória) são consistentes com a MTSS tipo II (periostalgia com avulsão do periósteo e da junção fascio-periostal).
Infelizmente, múltiplas visitas médicas sem obter alívio significativo dos sintomas são frequentes na história dos doentes com periostites.
Exames Complementares
Imagiologia
O diagnóstico de MTSS é clínico na maioria dos casos. No entanto, não distingue casos de fractura de stress da tíbia ou microfracturas pelo que a realização de RX ou, em estadios mais precoces, de RM, podem ser úteis.
As fracturas de stress traduzem-se no RX como reacções periostais locais ou uma linha de fractura e na RM como um hipersinal local na medula óssea. Os restantes tipos de MTSS (tipos II e III) não apresentam alterações ao RX ou RM.
Devido aos achados imagiológicos anormais em doentes assintomáticos (falsos positivos), os resultados devem ser interpretados cautelosamente e apenas depois do diagnóstico clínico de MTSS.
Tratamento
Programas de prevenção não aparentam diminuir a taxa de MTSS com excepção do uso de palmilhas de descarga nos militares e de ondas de choque que encurtaram a duração dos sintomas.
O tratamento conservador é quase sempre bem sucedido e engloba várias soluções, não havendo superioridade de nenhuma. As directrizes terapêuticas em voga actualmente promovem um tratamento composto por repouso, gelo e um programa de caminhadas - corrida de aumento gradual de intensidade. O tratamento apropriado depende dos factores etiológicos individuais.
O tratamento cirúrgico está raramente indicado mas mostrou resultados promissores nos doentes com síndrome compartimental crónica que não responde às medidas conservadoras.
Repouso:
O repouso permite que haja tempo para a cicatrização e diminuição da resposta inflamatória. É essencial que, após o repouso, o recomeço da actividade física seja gradual e sem os erros de treino que possam ter provocado os sintomas iniciais. É recomendado ao atleta que continue o treino cardiovascular durante o repouso, por exemplo através da prática de natação ou bicicleta.
Crioterapia e AINE’s (Anti-inflamatórios não esteróides):
Muito recomendados. Contribuem para diminuir a resposta inflamatória e ajudam na analgesia. A crioterapia é recomendada antes e depois da corrida para controlo da dor.
Correcção de defeitos biomecânicos:
O defeito biomecânico mais frequentemente relacionado com a génese da MTSS é a pronação exagerada do pé que pode ser corrigida com uma ortótese de apoio interno plantar. Outro defeito biomecânico relacionado com a etiologia da MTSS é o antepé varo, podendo este ser compensado com ortóteses específicas.
Injecções de corticoesteróides:
A injecção no bordo tibial medial tem um sucesso muito limitado.
Fisioterapia:
Ganhou popularidade no tratamento das patologias musculo-esqueleticas; no entanto o seu efeito na MTSS não é conhecido.
Cirurgia
O tratamento cirúrgico está apenas indicado para o síndrome compartimental crónico e consiste em fasciectomias.
Evolução
O Síndroma de Stress Tibial Medial tem um bom prognóstico desde que seja feito um diagnóstico correcto e sejam instituídas, o mais precocemente possível, as medidas de tratamento, seguidas de medidas preventivas das reincidências.
Recomendações
Erros de treino estão frequentemente associados a MTSS: uso inapropriado de calçado para o desporto, corrida em superfícies duras, aumento não gradual da velocidade ou distância percorrida. Todos estes factores aumentam a fadiga muscular e impedem que a reacção natural dos órgãos ao stress ocorra.
Os alongamentos e o fortalecimento muscular do membro inferior podem ser factores de prevenção, uma vez que aumentam a absorção do impacto pelo músculo e previnem os efeitos da fadiga sobre o osso.
Adicionalmente, o uso correcto de calçado, uso de palmilhas de descarga e a modificação do plano de treino estão indicadas na prevenção.
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Bibliografia
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