Imunoterapia para doenças alérgicas | Pedipedia

Introdução

Na doença alérgica, a imunoterapia consiste na administração de doses repetidas de alergénios aos quais o doente está sensibilizado, com o objetivo de modular a resposta imune e diminuir os sintomas. É o único tratamento capaz de modificar a história natural da doença alérgica, através da indução de tolerância a um ou mais alergénios.

Existem dois tipos mais comuns de imunoterapia, a subcutânea e que está melhor estabelecida, e a sublingual, mais recente.

História Clínica

Mecanismo de ação

Não é totalmente conhecido. No entanto, pensa-se que a imunoterapia induz a proliferação de linfócitos T reguladores que, por sua vez, suprimem a atividade e a sobrevivência das células efectoras Th2, levando à tolerância do alergénio. Verifica-se, também, um aumento das imunoglobulinas IgG4 específicas para o alergénio que impedem a sua ligação às IgE ligadas aos mastócitos.

Indicações

A imunoterapia está indicada em doentes com rinite, conjuntivite e asma alérgicas ou uma combinação destas, que apresentam sintomas após a exposição a um alergénio para o qual é demonstrada a presença de IgE específicas através de testes cutâneos ou serológicos.

A imunoterapia está indicada nas seguintes situações: má resposta ao tratamento farmacológico e/ou à evicção dos alergénios, efeitos adversos significativos da farmacoterapia, desejo de reduzir o uso de fármacos de uso prolongado e na eventual prevenção de asma nos doentes com rinite alérgica.

A imunoterapia está, ainda, indicada nos casos de história credível de reação anafilática a picada de inseto com níveis séricos elevados de IgE específica.

A imunoterapia pode ser uma opção nos doentes com dermatite atópica grave com má reposta aos tratamentos convencionais e com sensibilização comprovada para ácaros do pó doméstico.

Embora não existam limites de idade definidos para a administração de imunoterapia, está geralmente indicada acima dos 5 anos. Abaixo desta idade devem ser ponderados os riscos e benefícios.

Relativamente aos extratos alergénicos a serem utilizados, estes podem conter um alergénio único ou uma mistura de alergénios. No entanto, habitualmente é escolhido um ou dois alergénios que parecem estar associados a clínica mais relevante, sendo os mais frequentemente utilizados os Dermatophagoides (pteronyssinus e/ou farinae) e as gramíneas.

Diagnóstico Diferencial

Contraindicações

Absolutas:

- Asma grave mal controlada
- Tratamento antineoplásico
- Doenças autoimunes graves sem resposta ao tratamento

Relativas:

- Asma parcialmente controlada
- Doenças cardiovasculares
- Imunodeficiências graves
- Doença autoimune estável e controlada

Obs.- A imunoterapia geralmente não é iniciada durante a gravidez, mas se uma adolescente engravidar durante a imunoterapia não existe indicação para a suspender.

Tratamento

Procedimento médico subcutâneo

Administração de extratos alergénicos com doses progressivamente maiores até ser atingida a dose de manutenção

- Fase de iniciação: convencionalmente as injeções são administradas semanalmente até atingir a dose ótima ou máxima tolerada. A fase de iniciação pode ser encurtada utilizando pautas rápidas ou ultrarrápidas.

- Fase de manutenção: as injeções com dose fixa são administradas geralmente a cada 4 semanas.

Nos doentes com asma deve-se considerar medir previamente o débito expiratório máximo instantâneo (DEMI) e, pelo risco de anafilaxia devem permanecer no local da administração da vacina durante 30 minutos, sendo informados para não praticarem exercício vigoroso várias horas após realizar a vacina.

Para as injeções devem ser utilizadas seringas de pequeno volume (geralmente de 1 mL) com um calibre de 26 a 27 G.

Desinfetar o local de administração com solução asséptica.
Deve ser administrada no tecido subcutâneo da face lateral ou posterior da porção medial do braço.
Devem ser alternados os braços entre administrações

Procedimento médico sublingual

Administração do alergénio específico na mucosa oral na forma de gotas, spray ou comprimidos liofilizados
Em alguns casos a primeira dose da imunoterapia sublingual pode ser administrada sob supervisão médica, aguardando 30 minutos no local de administração
Posteriormente o tratamento é realizado pelo cuidador ou por autoadministração, no domicílio.
O alergénio é colocado debaixo da língua durante pelo menos 1 minuto até dissolver. O doente não deve ingerir alimentos ou bebidas nos 5 minutos seguintes.
No caso da alergia ao pólen, o tratamento não deve ser iniciado durante a primavera.

Riscos

As reações adversas à imunoterapia podem ser locais ou sistémicas.

Reações locais: as reações no local de injeção são comuns, ocorrendo em 30 a 80% dos doentes, e manifestam-se geralmente por eritema, edema e prurido que podem variar entre alguns milímetros ou estender-se a todo o braço do doente. Estas reações podem ser tratadas com medidas sintomáticas como corticóides tópicos, anti-histamínicos orais, anti-inflamatórios não esteróides ou paracetamol.

As reações locais à imunoterapia sublingual incluem prurido e edema local, náuseas e vómitos, diarreia e desconforto abdominal. A maioria destas reações melhora ou resolve com as doses repetidas de imunoterapia sublingual.

Reações sistémicas: são raras com uma incidência estimada de 0.1-1,56% por dose administrada na imunoterapia subcutânea. Podem variar desde rinite ligeira até anafilaxia com paragem cardiorrespiratória. A maioria das reações sistémicas ocorrem nos primeiros 30 minutos após administração, ou seja, durante o período de observação. Nestes casos, deve haver uma intervenção rápida com administração de adrenalina

Evolução

Monitorização

Os doentes são habitualmente avaliados a cada 6 a 12 meses para determinar a eficácia e tolerância à imunoterapia, que deve ser continuada durante 3-5 anos. Não está recomendada a realização de testes cutâneos nem serológicos para monitorizar a eficácia da imunoterapia.

A ausência de melhoria clínica e os efeitos adversos intoleráveis são os principais motivos para descontinuar esta terapêutica.

Recomendações

Quando adiar a administração da imunoterapia? Existem várias situações que exigem o adiamento, sendo as mais frequentes:

Broncospasmo agudo
Febre
Vacinação com vírus inativados nos 10 dias anteriores
Infeções ou lesões na mucosa oral (Imunoterapia sublingual)

Bibliografia

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