A ginecomastia resulta de um desequilíbrio entre o efeito estimulador dos estrogénios e o efeito inibitório dos androgénios. Os estrogénios induzem hiperplasia do epitélio ductal, proliferação dos fibroblastos periductais e aumento da vascularização mamária. Os mecanismos patofisiológicos envolvidos são vários e incluem a) a produção de esteroides e seus precursores pela placenta, pela glândula suprarrenal e pelo testículo, b) a conversão de androgénios em estrogénios extra-glandular (tecido adiposo), c) a concentração de globulina ligadora de hormonas sexuais (SHBG) e d) a ação dos androgénios no tecido alvo (ex.síndrome de insensibilidade aos androgénios) (1). 

Causas fisiológicas de ginecomastia em idade pediátrica (1,2):

• Ginecomastia neonatal transitória. Durante a gravidez, a placenta transforma o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) em estrona e estradiol, os quais entram na circulação fetal e estimulam a proliferação do tecido mamário. Esta situação regride espontaneamente, habitualmente no primeiro ano de vida (2).
• Ginecomastia peri-pubertária. A ginecomastia peri-pubertária parece resultar de um desequilíbrio transitório e fisiológico entre os níveis de estradiol e os níveis de testosterona (durante a puberdade, o estradiol aumenta de forma mais rápida do que a testosterona), associado a um aumento da concentração do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF1), coincidente com o período de maior velocidade de crescimento(1). A ginecomastia peri-pubertária surge entre os 10-12 anos, com um pico aos 13-14 anos (coincidente com P3) e regride até aos 18 anos, altura em que a razão estrogéneos/ androgéneos atinge níveis de adulto(4).
• Obesidade. O tecido adiposo mamário contem aromatase, a qual converte a testosterona em estradiol. Assim, um aumento do tecido adiposo pode levar a um aumento da produção local de estrogénios, os quais podem estimular a proliferação da glândula mamária de forma parácrina. Para além disso, o aumento da massa adiposa resulta em adipomastia, a qual pode estar associada a uma verdadeira ginecomastia (1)

Causas patológicas de ginecomastia (1,2):

• Drogas (cetoconazol, espironolactona, álcool e outras drogas de abuso, androgénios, estrogénios e hormona de crescimento, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, metoclopramida…)
• Hipogonadismo primário ou secundário, por diminuição da produção ou ação da testosterona. Estão incluídos neste grupo o Síndrome de Klinefelter, as doenças do hipotálamo e da hipófise, os defeitos enzimáticos da biossíntese da testosterona e as síndromes de insensibilidade aos androgénios. A hiperprolactinemia pode levar a ginecomastia pelo efeito da prolactina na diminuição da secreção das gonadotropinas. Na ausência de LH/FSH, há diminuição de testosterona testicular e aromatização dos androgéneos da suprarrenal, levando a um aumento do ratio estradiol/testosterona. A prolactina pode ainda induzir galactorreia(1)   
• Tumor testicular, adrenal ou tumor ectópico produtor de gonadotrofina coriônica humana (hCG)
• Hipertiroidismo, por aumento da atividade da aromatase. Há um aumento da concentração de SHBG, com maiores níveis de estradiol em circulação, e aumento da LH, o que leva ao aumento de testosterona que vai ser aromatizada(5). 
• Cirrose hepática, doença renal crónica, desnutrição, por aumento da produção de androstenediona pela glândula supra-renal, aumento da aromatização da androstenediona em estrona e aumento da conversão de estrona em estradiol(1).